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长期肾脏替代治疗的医疗问题

作者:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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所有长期RRT患者均可逐渐伴发代谢或其他方面的异常。这些异常需要高度关注及相应治疗。措施因人而异,但大多包括改善营养和处理多种代谢异常( 慢性肾脏病 : 营养)。

饮食

应予以细心控制。通常血液透析患者倾向于发生厌食,应鼓励其进食,使每日饮食的能量在35kcal/kg理想体重(儿童根据年龄和活动量为40~70kcal/kg•d)。每日的钠盐摄入应限制在2g(88mEq),钾为2.3g(60 mEq),磷为800~1000mg。水的摄入限制在1000~1500mL/d,并通过透析间期的体重增加进行监测。腹膜透析患者的蛋白质摄入1.25~1.5g/kg/d(与血透病人1.0-1.2g/d相比),以补充经腹膜的丢失量(8.4 +/- 2.2 g/d)。维持血清白蛋白>3.5g/dL的患者(无论血液透析和腹膜透析)有最高的生存率;血清白蛋白是这些患者生存率的最佳预测指标。

肾衰竭性贫血

应以重组人促红细胞生成素和补充铁剂治疗( 慢性肾脏病 : 贫血和凝血功能异常)。由于口服铁剂吸收有限,许多患者需在血液透析过程中应用静脉铁剂(葡萄糖酸钠铁和蔗糖铁优选与右旋糖酐铁,后者有很高的过敏反应)。铁储备状况评估应用的指标为血清铁、总铁结合力和血清铁蛋白。一般在 促红细胞生成素 治疗开始前和治疗后每2月评估铁缺乏 促红细胞生成素 抵抗的最常见原因。某些多次接受输血的透析患者存在铁负荷过多 不应再予补铁。

冠状动脉疾病

冠心病的危险因素 必须积极处理,因为多数需行RRT的患者有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟史且最终死于心血管病。持续性腹膜透析在清除水分方面比血透更有效。因此该群患者的抗高血压药物需求量更少。单纯超滤也可以控制80%血透患者的高血压。剩下20%患者需要降压药血脂异常的治疗糖尿病的处理戒烟非常重要。

高磷血症

高磷血症是GFR降低造成的磷酸盐潴留的结果,当Ca×PO4>50~55时可增加软组织钙化的危险,特别是冠状动脉和心瓣膜。也可刺激继发性甲状旁腺功能亢进症的进展。早期可用含钙抗酸剂(进餐时口服碳酸钙1,25g每日3次,醋酸钙667 to 2001 mg每日3次),其作用为磷结合剂以降低PO4 水平。长期使用的并发症为便秘和腹胀。应监测患者是否存在高钙血症。

发生高钙血症的患者在应用含钙磷结合剂时,可改选择在进餐时服用司维拉姆800~1600mg或碳酸镧250~1000mg或Velphoro500-1000mg。部分患者(急性肾损伤住院伴有非常高血磷)需加用含铝的磷结合剂,但仅供短期使用(如需要时应用1~2周)以防止铝中毒。

低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进

作为肾脏维生素D生成受损的结果常共同存在。低钙血症 的治疗为骨化三醇口服(0.25~1.0μg口服,每日1次)或静脉注射(每次透析时成人1~3μg、儿童0.01~0.05μg/kg)。骨化三醇治疗可增加血清磷水平,应予撤药直至血磷水平达到正常,以避免发生软组织钙化。应调整剂量以将甲状旁腺激素(PTH)水平抑制在150~300 pg/mL(PTH比血清钙能更好地反映骨转化)。过度抑制可降低骨转化,导致无动力性骨病,发生骨折的危险增高。维生素D拟似物度骨化醇(doxercalciferol)和帕立骨化醇(paricalcitol)对肠道钙磷吸收的作用较小,但同样能较好地抑制PTH。与骨化三醇相比这些药物是否降低死亡有待证实。

西那卡塞为钙敏受体拟似剂,可以增加甲状旁腺钙敏受体的敏感性,用于甲旁亢的治疗,但常规应用的效果尚未确定。其高达75%以降低PTH水平的能力可以减少在这些患者行甲状旁腺切除的需要。

铝中毒

中毒危险在血透患者暴露在透析液铝污染情况下(目前少见))及应用含铝磷结合剂时。铝中毒的表现为骨软化、小细胞贫血(铁抵抗),还可能为透析性痴呆(以失忆、运用障碍、幻觉、面部扭曲、肌阵挛、抽搐、特征性脑电图变化为表现的一组症状群)。

铝中毒应在接受RRT的患者有软骨病,耐铁小细胞性贫血,或神经系统症状,如记忆力减退,运动障碍,幻觉,面部鬼脸,肌阵挛,或癫痫发作等表现应予以考虑。诊断是测定应用去铁胺5mg/kg的二天前血铝的水平。去铁胺螯合铝,从组织释放它,提高铝中毒患者的血液水平。铝水平的上升 50 μ克/升表明毒性。铝相关性骨软化也可通过针吸骨活检(需进行铝的特殊染色)诊断。

治疗为避免使用含铝的磷结合剂,并应用去铁胺静脉或腹腔内给药。

经验与提示

  • 对于出现软骨病、铁耐药性小细胞性贫血或有神经系统症状的肾脏替代治疗患者,应考虑为铝中毒。

骨病

肾性骨营养不良是骨的矿化异常。有多种病因,包括 维生素D缺乏, 、 血磷水平升高、继发性甲状旁腺功能亢进症、慢性代谢性酸中毒和铝中毒。治疗为处理原发因素。

维生素缺乏

由透析引起水溶性维生素(如B、C、叶酸)的丢失导致,可通过每日服用多种维生素制剂加以补充。

钙化防御

是一种极少见的全身动脉钙化异常,可导致躯干、臀部及下肢的局部区域脂肪和皮肤出现缺血和坏死。病因尚不清楚,但目前认为甲状旁腺功能亢进症、维生素D补充和钙、PO4水平升高均有可能参与。其表现为紫红色的痛性紫癜样斑块和溃疡性结节,可形成焦痂和出现感染。常为致命性的。治疗为对症处理。部分病例报道透析结束时静脉予硫代硫酸钠,每周三次,并积极控制血清钙磷乘积(Ca×PO4)可使症状得到明显改善。

便秘

便秘是长期RRT患者次要但很棘手的问题,可导致肠道膨胀,可干扰腹膜透析时的导管引流。许多患者需服用渗透性(如山梨醇)或刺激性(如车前子)轻泻剂。应避免使用镁剂或磷酸盐的轻泻剂。

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