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默沙东 诊疗手册

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肾病综合征概要

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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肾病综合征因肾小球疾病导致的尿中蛋白排泄>3g/d伴水肿和低白蛋白血症。在儿童中较为常见,有原发性和继发性因素。诊断依据于随机尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白的测定;病因诊断则要根据病史、体格检查、血清学检查以及肾活检。治疗和预后因不同的病因而异。

病因

肾病综合征可发生于任何年龄,但在儿童中最为常见(主要为微小病变),大多介于1岁半到4岁之间。先天性肾病综合征 在出生的第一年出现。儿童时期 (< 8 yr),男孩比女孩的发病率高,但到了老年阶段,则男性和女性的发病率相等。病因因年龄而有所不同({blank} 按照年龄和表现对肾小球疾病进行分类),可能为原发性或继发性( {blank} 肾病综合征的病因)。

最常见的原发性病因

继发性病因仅发生于<10%的儿童期病例中,但却发生于>50%的成人病例中,最常见的是:

4%的病例中,淀粉样变可能是尚未被认识的原因。

HIV相关性肾病 是一种发生于艾滋病患者的局灶性节段性肾小球硬化。

表格
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肾病综合征的病因

病因

实例

原发性病因

特发性

急进性GN*

继发性病因

代谢性

免疫性

冷球蛋白血症*

SLE*

特发性

Castlman病

肿瘤性

肿瘤(支气管乳腺结肠肾脏

药物相关性

海洛因

干扰素α

NSAIDs

氨羟二磷酸二钠

青霉胺

丙磺舒

细菌性

原虫

血吸虫病埃及血吸虫

病毒

变应性

抗毒素

遗传综合征

先天性肾病综合征

  • 弥漫性系膜硬化

  • 芬兰型,也就是nephrin缺陷

  • 皮质类固醇激素抵抗性肾病综合征(podocin缺陷)

  • Denys-Drash综合征

  • 家族性FSGS

  • 甲髌综合征

家族性FSGS

遗传性肾炎*

生理性

肾单位减少的适应

先天性肾单位减少症伴代偿性肥大

其他

慢性移植物肾病

*更多常见症状同肾炎综合征。

感染及感染后因素。

FSGS=局灶节段性肾小球肾炎;

GN=肾小球肾炎。

病理生理

蛋白尿是由于毛细血管内皮细胞、肾小球基底膜(GBM)或足细胞的改变所产生的,在正常情况下这些结构根据蛋白的大小和电荷选择性地滤过血清蛋白。

在原发性和继发性肾小球疾病中,这些结构的损伤机制尚不清楚,但有证据表明,T细胞可能上调了循环中的渗透性因素或下调了渗透性因素的抑制剂,以应对未知的免疫原和细胞因子。其他可能因素包括肾小球裂孔膜蛋白遗传缺陷,补体激活导致肾小球上皮细胞损伤及肾小球基底膜和上皮细胞阴性蛋白的缺失。

肾病综合征并发症

导致尿液中大分子蛋白丢失,主要为白蛋白,但也有调理素、免疫球蛋白、 促红细胞生成素、转铁蛋白、激素结合蛋白(包括甲状腺结合蛋白和维生素D结合蛋白)以及抗凝血酶Ⅲ。这些及其他蛋白质的丢失导致一系列并发症({blank} 肾病综合征并发症);其他生理因素也起作用。

表格
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肾病综合征并发症

并发症

加重因素

水肿(包括腹水和胸膜腔积液)

广义毛细血管渗漏,由于低蛋白血症降低胶体渗透压

可能肾脏钠潴留

感染(尤其蜂窝织炎,2%~6%患者有自发性细菌性腹膜炎)

不明确

可能调理素和免疫球蛋白的缺失

促红细胞素和转铁蛋白的缺失

甲状腺功能检查结果异常(以往甲减患者需增加甲状腺激素替代治疗的剂量)

甲状腺结合球蛋白的缺失

高凝状态及血栓性栓塞症(尤其肾静脉血栓形成及肺栓塞,发生于超过5%的儿童及40%的成人中)

抗凝血酶Ⅲ的缺失

肝脏凝血因子合成增加

血小板异常

血容量减少导致的高黏状态

儿童期营养不良(头发和指甲脆性增加、秃发症和生长发育障碍)

蛋白丢失

肝脏合成减少

肠系膜水肿引起的进食减少

肝脏脂蛋白合成增加

高脂血症伴动脉粥样硬化

高血压

高凝状态

成人高血压

肾脏钠潴留

骨病

使用皮质类固醇激素

维生素D结合蛋白丢失引起的维生素D缺乏

不明确

血容量不足,间质水肿,应用NSAIDs

近端肾小管功能异常(获得性范可尼综合征),引起糖尿、氨基酸尿、钾缺失、磷酸盐尿、肾小管酸中毒、碳酸氢尿、高枸橼酸尿、和高尿酸尿

大量蛋白重吸收对近端肾小管细胞的毒性作用

症状和体征

主要的症状包括厌食、不适、高浓度蛋白导致的泡沫尿。

体液潴留可引起

  • 呼吸困难(胸水或喉头水肿)

  • 关节痛(关节积液)

  • 腹部疼痛(腹水或在儿童肠系膜水肿)

可出现相应的体征,包括外周水肿和腹水。水肿可掩盖肌肉消瘦的体征且在指甲床上形成平行的白线(Muehrcke线)。

其他的症状和体征可归因于肾病综合征的许多并发症({blank} 肾病综合征并发症)。

诊断

  • 随机尿蛋白/肌酐比3或蛋白尿大于等于3g/24h

  • 当临床病因不明时,行血清学检查或肾脏活检

水肿和尿液检查发现有蛋白尿的患者应怀疑该诊断,经随机尿蛋白和肌酐水平,24小时尿蛋白的测定证实。病因可由临床发现(如SLE、子痫前期、癌症)提示;当病因不清时,建议进一步行血清学检验和肾活检。

尿检

若发现大量蛋白尿(24小时尿中有3g的蛋白)则具有诊断性(正常<150mg/天)。以随机样本中尿蛋白/肌酐比值可以估计24小时尿中蛋白克数/1.73m2BSA(例如,随机尿液样本中40mg/dL的蛋白和10mg/dL的肌酐相当于24小时样本中4g/1.73m2)。

当肌酐排泄率极高(如运动训练过程中)或极低(如恶病质)时,采用随机尿蛋白/肌酐比值可靠性降低。然而多选用随机标本尿检而不是24小时样本,因随机标本更简便还不易出错(如依从性缺乏),在治疗过程中更方便的监测变化。

除了蛋白尿,尿液检查可显示管型(透明管型、颗粒管型、脂肪管型、蜡状管型、红细胞管型或上皮细胞管型)。脂肪尿、游离脂质或小管细胞内脂质(椭圆形脂肪体)、管型内脂质(脂肪管型)或游离脂滴,是肾小球疾病导致NS的主要表现。尿胆固醇可通过简单显微镜来监测,且在偏振光下证实为“Maltese交叉”;必须采用苏丹染色以显示甘油三酯。

肾病综合征的辅助检查

辅助检查帮助描述疾病的严重度和并发症。

  • BUN和肌酐水平因肾损伤的程度而不同

  • 血清白蛋白通常<2.5g/dL

  • 总胆固醇和甘油三酯水平明显增高

无需常规测定αγ-球蛋白、免疫球蛋白、激素结合蛋白、血浆铜蓝蛋白、转铁蛋白以及补体成份水平,这些蛋白水平是降低的。

继发性肾病综合征病因检查

明确继发性因素({blank} 肾病综合征的病因)的检查因其作用有限尚有争论。可根据临床表现进行检查,这些检验包括:

  • 血糖或糖化血红蛋白(HbA1c)

  • 抗核抗体

  • 乙型和丙型肝炎血清学试验

  • 血浆和尿蛋白电泳

  • 冷球蛋白类

  • 类风湿因子

  • 梅毒血清学检查(如快速血浆反应素)

  • HIV抗体检测

  • 补体水平(CH50,C3,C4)

可能据此改变治疗方法或无需进行肾活检。如,冷球蛋白的存在提示混合性冷球蛋白血症(如慢性炎症性疾病如SLESjogren综合征丙型肝炎病毒 感染),而血清或尿蛋白电泳显示有单克隆蛋白则提示单克隆免疫球蛋白病(如 多发性骨髓瘤,特别是在>50岁的贫血患者中。

成人中,若需诊断特发性NS的潜在病因则需进行肾活检。儿童中特发性NS大多与微小病变肾病相似,且通常认为只有在皮质类固醇激素试验不能改善患者症状时才需进行肾活检。特异性的活检发现在以下各个疾病中进行介绍。

预后

预后因病因而异。可自发性或通过治疗达到完全缓解。对皮质类固醇激素反应好的患者通常预后良好。

在所有的患者中,预后可因下列因素恶化:

  • 感染

  • 高血压

  • 显著的氮质血症

  • 血尿

  • 脑、肺、外周或肾静脉的血栓形成

局灶节段性肾小球硬化IgA肾病以及膜增生性肾小球肾炎(尤其是2型)的肾移植患者中复发率较高。

治疗

  • 病因治疗

  • 血管紧张素抑制剂

  • 限制Na摄入

  • 他汀类

  • 过多的液体超负荷予利尿剂

  • 少有,肾切除

肾病综合征病因治疗

针对根本病因的治疗可包括对感染(如葡萄球菌心内膜炎、疟疾、梅毒、血吸虫病)的及时治疗、过敏的脱敏疗法(如常青藤属毒药或橡木以及昆虫抗原的暴露)、停止使用药物(如金,青霉胺,NSAIDs)。这些方法在特定的情况下可以治疗NS。

蛋白尿的治疗

可抑制血管紧张素(ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)以降低系统和肾小球囊压力及减少蛋白尿。这可能会在中度至重度肾功能不全的患者中引起或加重高钾血症。

限制蛋白摄入因缺少证据证明它在疾病进展中的有效性而不再被推荐。

水肿的治疗

推荐限制Na的摄入(<2g,或<100 mmol/d)以控制全身性水肿。

通常需要使用袢利尿剂以控制水肿,但可能会引起先前存在的肾功能不全以及低血容量、血黏度增高以及高凝状态的加重,但在限制Na摄入无效或有血管内容量过多证据的情况下则应使用。在严重的肾病综合征,IV输注白蛋白接着袢利尿剂,也可以用以控制水肿。

血脂异常的治疗

血症异常时有指征使用他汀类药物。

限制饱和脂肪酸和胆固醇摄入有助于控制高脂血症。

高凝状态治疗

血栓形成时有指征可使用抗凝剂,但仅有少量资料支持其预防性使用。

感染危险的处理

若无禁忌,所有的患者必须接受肺炎链球菌疫苗接种。

肾病综合征的肾切除

罕见,严重的肾病综合征伴随持续的低蛋白血症应行双侧肾脏切除。在高危患者用线圈栓塞肾脏动脉也可取得同样效果,高危病人可以避免手术。需要时进行肾脏替代治疗。

关键点

  • 肾病综合征在年轻儿童中最为常见,通常特发性,和最常是微小病变。

  • 在成人中,肾病综合征通常是继发的,最常见于糖尿病或子痫前期。

  • 考虑患者为肾病综合征,尤其是年幼的孩子出现不明原因水肿或腹水。

  • 通过查找随机蛋白/肌酐比值≥3或尿蛋白≥3克/ 24小时,确认肾病综合征。

  • 根据临床表现,选择性进行继发性原因和肾活检检查,

  • 如突发性肾病综合征患儿糖皮质激素治疗后好转考虑微小病变。

  • 治疗致病原因、予血管紧张素抑制,钠的限制,用利尿剂和/或他汀类药物。

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