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膜性肾病

膜性肾小球肾炎

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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膜性肾病是指免疫复合物在肾小球基底膜(GBM)沉积并伴随有GBM的增厚。尽管继发性病因包括药物、感染、自身免疫性疾病以及癌症,但病因通常是未知的。症状和体征包括隐匿出现的水肿、重度蛋白尿、良性尿沉渣物、正常肾功能以及血压正常/升高。诊断需进行肾活检。自发缓解是常见的。治疗具有病情进展高危风险的患者通常需要使用糖皮质激素和环磷酰胺或苯丁酸氮芥。

在肾小球足细胞的M型磷脂酶A2受体(PLA2R)已被确定为沉积免疫复合物的主要靶抗原。

膜性肾病(MN)大多好发于成年人,是肾病综合征的常见病因。

病因学

MN通常是特发性的,但也可由下列因素引起:

  • 药物(如金、青霉胺、NSAIDs)

  • 感染(如乙型或丙型肝炎病毒感染,梅毒,HIV感染)

  • 自身免疫性疾病(如SLE)

  • 甲状腺炎

  • 癌症

  • 寄生虫疾病(如疟疾,血吸虫病,利什曼病)

依患者的不同年龄,4%~20%的患者患有癌症,包括肺、结肠、胃、乳腺或肾脏的实体癌,霍奇金或非霍奇金淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病以及黑色素瘤。

MN在儿童中发生较少,其发生通常与乙型肝炎病毒感染或SLE有关。

肾静脉血栓形成在MN中常见,通常无症状,但可能有腰痛,血尿和高血压表现。可进展至肺栓塞。

症状和体征

典型的患者存在水肿和肾病性蛋白尿以及偶尔发生的镜下血尿和高血压。最初可能存在引起MN原发病(如肿瘤)的症状和体征。

诊断

  • 肾脏组织活检

  • 继发病因的评估

对出现肾病综合征,尤其是具有引起MN的潜在病因的患者,可提示诊断。通过活检明确诊断。

80%的蛋白尿在肾病范围。进行显示肾病综合征的实验室检测。肾小球滤过率,如果检测,正常或降低。

免疫复合物在电子显微镜下为致密沉积物({blank} 免疫性肾小球疾病的电镜表现).早期出现上皮下致密物沉积,沉积物之间有致密层钉突。随后沉积物在GBM 出现明显增厚。弥漫性,沿GBM颗粒样IgG沉积出现,没有细胞增殖,渗出或坏死。

鉴定PLA2R抗体存在与否和IgG沉积的亚型可能有助于鉴别特发性和继发性膜性肾病。如,特发性膜性肾病的沉积物呈PLA2R抗体阳性且主要是IgG4型,而恶性肿瘤相关性膜性肾病的沉积物通常呈PLA2R抗体阴性且以IgG1和2为主(1)

免疫性肾小球疾病的电镜表现

免疫性肾小球疾病的电镜表现
膜性肾病

病因诊断

需对诊断MN的患者进行以下评估:

  • 需对患者进行隐匿癌症的检查,特别是在体重减轻,有不可解释的贫血或隐血阳性或者是老年患者中

  • 需考虑药物诱发的MN

  • 乙型或丙型肝炎病毒血清学检查

  • 抗核抗体检测

对隐匿性肿瘤应进行适合年龄的筛选,如对年龄>50岁或有其他症状或危险因素的患者进行结肠镜检查,年龄>40岁女性进行乳房X线检查,年龄>50(黑人>40岁)的男性进行前列腺特异抗原的检测,对有肺癌危险的患者行胸部平片或CT检查。

诊断参考文献

  • Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy.(M型磷脂酶A2受体是特发性膜性肾病的靶抗原)N Engl J MedN 361(1):11, 2009.

预后

约有25%的患者可有自发缓解,25%演变为持续性非肾病性蛋白尿,25%进展为持续性NS,以及25%发展为终末期肾病。存在非肾病性蛋白尿的女性、儿童和年轻人以及诊断后3年内肾功能持续正常的患者疾病进展的可能性较小。伴有肾病性蛋白尿,无症状或有可用利尿剂控制的水肿的患者,>50%可在3~4年内部分或完全缓解。

进展至肾衰的危险在下列病人中最高

  • 年龄>50岁且蛋白尿8g/d的男性患者

  • 在就诊或诊断时出现血清肌酐升高

  • 活检证实大量间质炎症

治疗

  • 继发性病因和肾病综合征进行治疗

  • 对有进展危险性的患者进行免疫抑制治疗

  • 肾移植治疗终末期肾脏疾病患者

主要是针对病因的治疗。在特发性MN的患者中,非肾病性蛋白尿的无症状患者不需要治疗;然而,必须对肾功能进行定期性监测(如当明显稳定后可一年两次)。

伴有肾病性蛋白尿,无症状或有可用利尿剂控制的水肿的患者,应对肾病综合征进行治疗。

对有高血压的患者应给予ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,这些药物也可通过减少蛋白尿有利于无高血压的患者。

免疫抑制剂治疗

仅在有症状的特发性NS患者以及大多数具有疾病进展危险因素的患者中需考虑使用免疫抑制剂。然而,没有强有力的证据表明肾病综合征成年患者可从免疫抑制治疗长期受益。老年人和慢性病患者予免疫抑制后感染并发症的风险更大。

没有共识治疗方案,但历史上,一个常用的方案包括糖皮质激素,加苯丁酸氮芥。然而该方案目前不常用(参阅Cochrane摘要评价: Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome。成人突发性膜性肾病肾病综合征的免疫治疗)。然而,没有强有力的证据表明,肾病综合征成年患者可从免疫抑制治疗中长期获益。许多专家建议联合应用环磷酰胺和皮质类固醇激素,因为它们较安全。

对于不能耐受细胞毒药物或治疗无反应的患者,给予环孢素4~6mg/kg口服,1次/天,持续4个月或利妥昔单抗375 mg/m2 静脉注射 一次/wk 持续4周可能有益。

未经证实的长期疗效包括IV免疫球蛋白和NSAIDs。

肾移植是治疗终末期肾病患者的一种方法。MN复发的患者约10%,其中移植物失功达50%。

关键点

  • 虽然MN通常是特发性,患者有可治疗的相关疾病,如癌症,自身免疫性疾病,或感染。

  • 起始表现为典型的肾病综合征(水肿、肾病性蛋白尿、以及偶尔发生的镜下血尿和高血压)。

  • 肾活检确认诊断,并考虑相关的疾病和原因。

  • 治疗肾病综合征,初始予血管紧张素抑制治疗高血压。

  • 仅在特发性NS具有疾病进展危险因素的患者中考虑使用免疫抑制剂。

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