honeypot link

默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

膜增生性肾小球肾炎

(系膜毛细血管性肾小球肾炎;分叶样肾小球肾炎)

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
点击此处 进行患者培训
主题资源

膜增生性肾小球肾炎是一组混合有肾炎性和肾病性特征以及镜下表现的异质性疾病。多数影响儿童。病因是特发性或继发于全身性疾病的免疫复合物沉积。诊断需做肾活检。预后一般较差。治疗予皮质类固醇和抗血小板药物。

膜增生性肾炎是一组在光镜下肾小球基底膜(GBM)增厚和增生性改变组织学特征由免疫介导的一组疾病。有3种类型,每一种可有原发(特发性)或继发性原因。原发性疾病影响8~30岁之间的儿童和年轻人,占儿童NS的10%,而继发性更趋向于影响>30岁的成年人。男性和女性同样受到影响。某些家族性病例报告表明遗传因素在至少一些情况下发挥作用。许多因素可导致低补体血症。

膜增生性肾小球肾炎I型

Ⅰ型(系膜增生伴免疫沉积)占80%~85%的病例。特发型少见。I型最常见继发于下列疾病:

  • 全身性免疫复合物性疾病(如,SLE、混合性冷球蛋白血症、Sjogren综合征)

  • 慢性感染(如细菌性心内膜炎、HIV、乙型和丙型肝炎、内脏脓肿、脑室与心房分流感染)

  • 恶性肿瘤(如慢性淋巴细胞性败血病、淋巴瘤、黑素瘤)

  • 其他疾病(如不完全性脂肪营养障碍、C2或C3缺乏、结节病、血栓性微血管病)

致密物沉积病(膜增生性肾小球肾炎 II型)

Ⅱ型(与Ⅰ型相似,但系膜增生较少并伴有GBM致密物沉积)占15%~20%病例。可能是一种IgG自身抗体(C3肾炎因子)与C3转化酶结合的自身免疫性疾病,表现为对C3灭活产生抵抗;免疫荧光染色显示C3在系膜和致密沉积物周围分布。

膜增生性肾小球肾炎 III型

Ⅲ型认为是一种与Ⅰ型相似的疾病,占很少比例。病因未知但可能与免疫复合物(IgG、C3)沉积有关。在70%的患者中可发现一种针对补体末端成分的IgG自身抗体。上皮下沉积物可局灶性侵犯GBM。

症状和体征

60%~80%病例的症状和体征为肾病综合征肾炎综合征(急性肾小球肾炎)的症状和体征存在15%~20%的Ⅰ型和Ⅲ型以及高比例的Ⅱ型疾病患者中。诊断时,30%的患者有高血压,20%有肾功能不全;高血压通常在GFR下降之前就有发生。

Ⅱ型疾病患者视觉异常发生较高(基底层玻璃疣,弥散性视网膜色素改变,盘样视网膜分离,脉络膜新生血管形成),最终会损伤视力。

诊断

  • 肾脏组织活检

  • 血清补体系列

  • 血清学检查

诊断由肾活检证实。免疫复合物沉积部位可以帮助类型之间区分;通常I型位于内皮下和系膜中,II型在基底膜内,III型在上皮下。其他检查也做。

膜增生性GN中血清补体系列的异常率较其它肾小球疾病高,且为诊断提供了支持性证据({blank} 膜增生性肾小球肾炎的血清补体系列)。C3水平常降低。在I型疾病,经典补体途径被激活,C3和C4减少。诊断时C3降低较C4多,随访过程中继续降低,但最终会恢复正常。在II型疾病中,替代补体途径激活,C3降低比I型更严重,而C4水平正常。疾病Ⅲ型中C3降低但C4是正常的。在80%的Ⅱ型以及一些Ⅰ型患者中可以检测到C3肾炎因子。在20%的Ⅰ型,极少的Ⅱ型以及70%的Ⅲ型患者中可以检测到补体末端肾炎因子。

表格
icon

膜增生性肾小球肾炎的血清补体系列

型别

补体系列

备注

I型

经典补体途径激活

C3:减少

C4:减少

疾病Ⅰ型中,诊断时C3降低较C4多,随访过程中继续降低,但最终恢复正常。

C3肾炎因子可以在一些患者中被检测到。

终端补体肾炎因子可以在20%的患者体内检测到。

II型

替代补体途径激活

C3降低更常见也更为严重。

C4:正常

C3肾炎因子可以在80%的患者体内检测到。

终端补体肾炎因子很少能够被检测到。

III型

C3:减少

C4:正常

终端补体肾炎因子可以在70%的患者被检测到。

Ⅰ型疾病需进行血清学试验(例如,对于SLE、乙型和丙型肝炎以及冷球蛋白血症)以保证检出继发性病因。

诊断过程中的CBC,可有正常细胞正常色素性贫血,与肾功能不全的分期不成比例(可能是因为溶血),以及血小板消耗引起的血小板减少症。

预后

如果引起继发性膜增生性肾炎的原因可治愈则预后良好。特发性I型膜增殖性肾小球肾炎进展缓慢; II型多进展迅速。一般而言,长期预后较差。50%的患者在10年内,90%的患者在20年内发展为终末期肾病。<5%的II型患者可自发缓解。30%Ⅰ型,90%的Ⅱ型膜增生性GN的 肾移植 患者会复发,尽管复发较高但移植肾失功少见。出现肾病性蛋白尿则预后较差。

治疗

  • 出现肾病性蛋白尿的儿童应用皮质类固醇激素

  • 在成人可给予双嘧达莫和阿司匹林

  • 肾移植治疗终末期肾脏疾病患者

如果可能则治疗基础性疾病。故在非肾病性蛋白尿的患者中可不采用特异性的治疗。

在肾病 儿童中,需给予皮质类固醇激素(强的松2.5mg/kg口服,1次/天,隔天服用(最大剂量80mg)),维持一年,随后逐渐减量至维持性剂量20mg,隔天服用,维持3~10年,可维持肾功能的稳定。然而,皮质类固醇激素治疗会延缓生长并导致高血压。

成人中,潘生丁225mg口服,1次/天和阿司匹林975mg口服,1次/天维持1年,可在3~5年内保持肾功能稳定,但10年后的效果与安慰剂相比无差异。抗血小板治疗效果不一。

替代疗法有时可用来替代常规疗法(如皮质固醇激素可恶化潜在的丙型肝炎)。替代疗法包括α-干扰素2A与2B(若肌酐清除率>50ml/min,则需附加病毒唑)治疗丙型肝炎病毒相关性疾病,以及血浆置换联合皮质类固醇激素治疗伴发的严重冷球蛋白血症或急进性肾小球肾炎。ACE抑制剂可减少蛋白尿并有助控制血压。

关键点

  • 膜增生性肾炎是一组具有一些共同的组织学特征的免疫介导的病症。

  • 患者大多表现肾病综合症,但也可以肾炎综合征呈现。

  • 确诊依据肾活检,并辅以血清补体系列和血清学检测。

  • 肾病范围蛋白尿的儿童予糖皮质激素。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

顶部