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糖尿病肾病

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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糖尿病肾病是由糖尿病代谢和血流动力学改变导致的肾小球硬化和纤维化。该疾病表现为缓慢进展的白蛋白尿伴有进行性恶化的高血压和肾功能不全。诊断依据病史、体格检查、尿液检查以及尿白蛋白/肌酐比值。治疗包括严格的血糖控制、ACE抑制剂和(或)血管紧张素受体拮抗剂的使用以及血压和血脂的控制。

糖尿病肾病(DN)是成人 肾病综合征 最常见的原因。糖尿病肾病(DN)是美国终末期肾病最常见的病因,占达80%的病例。肾功能衰竭的发生率在1型 糖尿病中约40%。肾功能衰竭的患病率在2型糖尿病中通常表示为20至30%,但这一数字可能是低的。肾功能不全在某些族裔群体,如黑人,墨西哥裔美国人,波利尼西亚人和Pima印第安人特别常见。其他危险因素包括:

  • 高血糖的持续时间和程度

  • 高血压

  • 血脂异常

  • 吸烟

  • 影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一些基因多态性

  • 糖尿病肾病家族史

  • 遗传变异(肾小球数量减少)

2型糖尿病在诊断前常有几年的潜伏期,因此在糖尿病确诊后,肾病发展至肾功能衰竭常<10年。

肾功能衰竭通常在发病后10≥年。

病理生理

病理变化开始于小血管病变。发病机制复杂,涉及糖基化蛋白、受激素影响的细胞因子的释放(如转化生长因子β)、系膜基质的沉积以及肾小球血流动力学的改变。高滤过,作为一种早期的功能异常,仅是肾功能衰竭进展的一种相对预测因子。

高血糖导致肾小球蛋白的糖基化,这可能是系膜细胞增殖和基质扩张以及血管内皮损伤的原因。肾小球基底膜增厚。

毛细血管间肾小球硬化的弥散性或结节性损伤是具特征性的。结节样肾小球硬化又称为K-W病变。出现入球和出球小动脉显著的透明样变和动脉硬化;可存在间质纤维化和小管萎缩。仅系膜基质扩张显现出与进展为终末期肾病相关联。

糖尿病肾病描述

DN开始于肾小球高滤过(GFR增加);早期肾损伤以及轻度高血压时GFR正常,随时间推移而逐渐恶化。随后发生微量白蛋白尿,尿白蛋白排泄在30~300mg/天范围内。尿白蛋白在这一浓度范围内称为微量白蛋白尿,通过常规尿液检查被发现需要>300 mg /天。微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿(尿蛋白 > 300mg/d,是一个变化的过程),通常需要好几年。肾病综合征(蛋白尿 3克/天)先于终末期肾脏病,平均大约3至5年,但这个时间也是变化不一。

通常与DN加速肾功能的衰退发生一起出现的其他泌尿系统异常包括乳头坏死,Ⅳ型肾小管酸中毒,和尿路感染。在糖尿病肾病患者,肾脏体积通常正常或稍大 (长度> 10 to 12 cm )。

症状和体征

DN在早期阶段是无症状的。持续微量白蛋白尿是早期预警征象。在大多数未治疗的患者中,最后会进展为高血压和某些形式的坠积性水肿。

在晚期阶段,患者会比不伴有DN的患者更早(如伴有高GFR)出现尿毒症的症状和体征(如恶心、呕吐、厌食症),这可能是由于糖尿病导致的终末期器官损伤(如神经病变)以及肾功能衰竭恶化症状的联合作用。

诊断

  • 每年检测糖尿病患者随机尿白蛋白/肌酐比

  • 尿液分析检测其他肾脏异常体征(如血尿、红细胞管型)

对有蛋白尿,尤其有糖尿病视网膜病变(提示小血管病变)或其他糖尿病肾病的危险因素的患者应疑诊该病。有下列表现者应考虑其他肾脏疾病:

  • 糖尿病病史较短却有大量蛋白尿

  • 糖尿病视网膜病变缺乏

  • 快速发生的重度蛋白尿

  • 肉眼血尿

  • RBC管型

  • GFR急剧下降

  • 肾脏体积较小

蛋白尿

如果尿液检查中有蛋白尿的证据,微量白蛋白尿试验不是必需的,因为已经有提示糖尿病肾病的大量白蛋白尿存在。尿液检查没有蛋白尿的患者,需测定清晨第一次排尿的微量白蛋白与肌酐比值。如果在3~6个月内,至少2~3次测定中均存在不能用感染或运动解释的微量白蛋白与肌酐的比值0.03mg/mg(30mg/g)表明微量白蛋白尿。

一些专家推荐收集24小时尿液进行微量白蛋白尿的测定,但这种方法并不方便且许多患者对正确的收集尿液样本存在困难。因为肌肉重量减少可引起肌酐产生减少,在超过30%>65岁的患者中,随机白蛋白/肌酐比值高估24小时微量蛋白尿检查。不精确结果也可出现于肌肉发达或标本收集前进行剧烈运动的患者。

对大多数伴随蛋白尿的糖尿病患者,诊断是临床性的。肾活检可以确诊,但很少需要做。

筛查

在没有已知肾脏疾病的1型糖尿病患者中需在诊断后的开始5年内对微量白蛋白尿以及蛋白尿进行监测且在此后至少每年进行一次。

2型糖尿病患者需在诊断时即进行监测且在此之后每年进行一次。

预后

经过仔细的治疗和监测的患者预后良好。但实际做到非常困难,大多数的患者逐渐丧失肾功能;即使是高血压前期(BP120~139/80~89mmHg)或一期高血压(BP140~159/90~99mmHg)的患者肾脏损害持续加重。全身性动脉粥样硬化性疾病(中风、MI、外周动脉疾病)预示着死亡率的增加。

治疗

  • 维持糖化血红蛋白(HbA1c)7.0

  • 控制血压,开始应用血管紧张素抑制剂

血糖控制

首要处理是严格控制血糖维持血红蛋白A1c 7.0;维持血糖正常可减少微量白蛋白尿,但一旦DN确诊不能延缓疾病进展。

血压控制

血糖控制也必须同时进行BP的严格控制,达到 < 130/80毫米汞柱,但也有一些专家建议<140/90毫米汞柱。<有人建议血压应110~120/65~80mmHg,尤其对蛋白排泌>1g/d的患者;然而另外一些人认为血压<120/85mmHg与心血管疾病高死亡率及心衰有关。

血管紧张素抑制剂是首选治疗。ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可作为降压药物的选择;可降低血压,减少蛋白尿以及延缓DN的进展。ACE抑制剂不太贵,但如果其引起持续的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂可替代ACE抑制剂。无论是否存在高血压,一旦检测出微量蛋白尿就应开始服用;一些专家推荐甚至在出现肾脏疾病的症状之前就应使用。

虽然血管紧张素拮抗剂可使患者达到目的血压水平,但大多数患者仍需要加用利尿剂。如果出现体位性低血压或血清肌酐水平升高大于30%,应减少药物剂量。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫䓬、维拉帕米)同样具有降血压和肾脏保护作用,且可作为高钾或有使用ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂禁忌症患者的替代治疗。

尽管二氢吡啶类Ca通道阻滞剂(如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平)不降低蛋白尿,但能降压,与ACEI合用有心脏保护作用。ACE抑制剂和非二氢吡啶类Ca通道阻滞剂联合使用具有较强的降蛋白尿以及肾脏保护作用,且限制Na摄入可以增加其降蛋白尿的作用。在服用β受体阻滞剂的患者中应谨慎使用非二氢吡啶类Ca通道阻滞剂,可能加重心动过缓。

血脂异常

血脂异常也应治疗。

他汀类药物 因为降低心血管死亡率和尿蛋白应作为一线治疗DN血脂异常的患者。

其他治疗

膳食蛋白质限制 产生不同的结果。美国糖尿病协会推荐糖尿病伴明显肾脏病患者蛋白摄入为0.8-1.2g/天。不建议严格蛋白质限制。

补充维生素D, 通常予胆钙化醇(维生素 D3).

碳酸氢钠, 给予维持血清碳酸氢盐浓度> 22meq/ L,可能会减缓慢性肾脏疾病有代谢性酸中毒的进展。

水肿治疗包括如下:

  • 限制饮食钠(例如,<2克/天)

  • 液体限制

  • 袢利尿剂,根据需要,小心调整剂量以避免低血容量

肾移植

肾移植伴或不伴同时或随后的胰腺移植(是治疗DN终末期肾病患者的一种方法。2型糖尿病接受肾移植患者的5年生存率几乎为60%,与之相比,依赖透析而不接受移植患者的5年生存率仅为2%(尽管这种数据可能存在显著的选择偏倚)。2年的肾移植物存活率>85%。

关键点

  • 糖尿病肾病很常见,无症状至晚期,所有糖尿病患者应考虑。

  • 定期尿检筛查所有糖尿病患者,如没有蛋白尿,需测定清晨第一次排尿的微量白蛋白与肌酐比值。

  • 严格控制血压,一般开始应用血管紧张素抑制剂

  • 控制血糖维持血红蛋白A1cat ≤ 7.0.

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