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男性性腺功能不全

作者:

Irvin H. Hirsch

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 7月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
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性腺功能不全定义为睾酮缺乏伴有相关症状或体征,精子生成缺陷,或两者皆有。可能由于睾丸疾病(原发性性腺功能不全)或下丘脑-垂体轴疾病(继发性性腺功能不全)所致。可以是先天性或获得性(衰老、疾病、药物或其他因素导致的结果)。此外,一些先天性酶的缺乏导致不同程度的靶器官雄激素抵抗。确诊需要检测激素水平。治疗需针对不同的病因,但一般包括GnRH、促性腺激素、或睾酮替代治疗。

病因

原发性性腺发育不全包括睾丸不能对FSH和LH产生反应。原发性性腺功能不全影响 睾酮的产生,致使 睾酮不足以抑制FSH和LH的产生;因此FSH和LH水平升高。最常见的遗传原因是Klinefelter综合征。表现生精小管发育不全,生精障碍、Leydig细胞过度增生和47,XXY染色体组型 。

继发性性腺功能减退是指下丘脑不能产生促性腺激素释放激素(GnRH),如特发性促性腺激素减退性性腺功能减退症,或垂体不能产生足够的FSH和LH。继发性性腺功能不全时, 睾酮呈低水平,但FSH和LH水平可以呈低水平或不相称的正常边界水平。任何急性系统性疾病能导致暂时性的继发性性腺功能不全。一些性腺功能不全综合征同时有原发性和继发性因素在内(混合性性腺功能不全)。 性腺功能不全的病因*例举了一些性腺功能不全的常见原因分类。

一些性腺功能不全的综合征(如隐睾和一些系统性疾病)对精子产生的影响多于 睾酮水平。

表格
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性腺功能不全的病因*

类型

先天性原因

获得性原因

原发性(睾丸性)

无睾丸(双侧性)

睾酮合成酶的缺陷

Noonan综合征

化疗/放疗

睾丸感染(腮腺病毒、埃可病毒、黄热病病毒)

服用大剂量抗雄激素药物(如西咪替丁、安体舒通、酮康唑、氟他胺、环丙孕酮)

继发性(下丘脑-垂体性)

特发性低促性腺激素性性腺功能低下

Dandy-Walker畸形

孤立性LH缺乏

任何急性系统性疾病

垂体功能不全(肿瘤、梗死、浸润性疾病、感染、创伤、放射或垂体手术诱发)

某些药物(如雌激素,精神药品,胃复安,阿片类药物,亮丙瑞林,戈舍瑞林,曲普瑞林,新的用于前列腺癌的雄激素生物合成抑制剂)

特发性

混合性

衰老

系统性疾病(如,尿毒症、肝衰竭、AIDS、镰状细胞病)

药物(乙醇、皮质类固醇)

*大致按发病频率排序。

症状和体征

睾酮缺乏的起病年龄决定了临床表现,包括先天性、儿童起病和成人起病的性腺功能不全。

先天性性腺功能不全可以在妊娠的1~3个月,3~6个月或6~9个月起病。先天性性腺功能妊娠前3个月起病导致男性性分化不充分。 睾酮的完全缺乏导致女性外生殖器的正常表象。 睾酮部分缺乏导致的不正常可以从外生殖器不明确到尿道下裂。妊娠第3~6个月或第6~9个月出现的 睾酮缺乏导致小阴茎和睾丸不降

儿童起病的 睾酮缺乏( 男性儿童性腺功能减退)通常没有明显表现,直到青春期延迟才发现。性腺功能不全如果不治疗就会损害第二性征的发育。至成人出现肌肉发育差,说话音调高,阴囊小,阴茎和睾丸的发育减慢,阴毛和腋毛稀疏,体毛缺乏。还可能出现男子乳房发育和阉人样体型比例(双手间距>身高5cm,耻骨至地板的长度>颈根至耻骨的距离5cm),因为骨骺融合延迟,长骨持续生长。

成年期起病的 睾酮缺乏症表现形式各异,取决于睾酮缺乏的程度和持续时间。性欲缺乏、勃起功能障碍、认知能力减退,如视觉空间判断能力;睡眠障碍、情绪改变,如抑郁和愤怒比较常见。而肌肉重量下降,内脏脂肪增加,睾丸萎缩,骨量减少,男性乳房发育和体毛稀疏等变化一般需要数月至数年时间。 睾酮缺乏可增加冠状动脉疾病的风险。

诊断

  • 检查起于FSH、LH及 睾酮水平的测定

青春期延迟或发育异常要怀疑先天性和儿童起病的性腺功能不全。成人起病的性腺功能不全根据症状和体征诊断但容易漏诊,因为临床表现不敏感、非特异性。青春期延迟的青少年男性,性腺功能不全的青年男性和所有睾丸很小的成人男性要考虑Klinefelter综合征♦。性腺功能不全需要辅助检查证实( 男性性腺功能不全的实验室评价)。

诊断原发性和继发性性腺功能不全

在原发性性腺功能减退症中,促卵泡激素(FSH)和促黄体生成素(LH)升高比 睾酮水平降低更敏感。FSH和LH的水平可以帮助判断性腺功能减退是原发性还是继发性:促性腺激素水平升高伴 睾酮水平低于正常提示原发性性腺功能不全;若促性腺激素水平降低或低于预计水平( 睾酮降低引起的促性腺激素水平升高)提示继发性性腺功能不全。对于一些身材矮小,青春期延迟的男孩,低 睾酮和低促性腺激素水平可能由体质性青春期延迟引起。血浆FSH水平升高而 睾酮、LH水平正常一般出现于精子发生受损但 睾酮产生正常的情况下。临床上性腺功能不全的原因往往是显而易见的。原发性性腺功能不全不需要进一步检查,尽管一些临床医生做染色体组型检查以明确诊断Klinefelter综合征。

同时测定总(可能的话游离)血清 睾酮、FSH和LH水平。 睾酮的正常范围:300~1000ng/dl(10.5~35nmol/L)。该 睾酮 水平应该在早上检测(10:00 上午之前)确认性腺功能低下。因为性激素结合蛋白(SHBG)随着年纪衰老而升高,因此50岁以后检测血浆总 睾酮水平对评价性腺功能不全不敏感。尽管血浆游离 睾酮更精确反映了功能性 睾酮水平,但它需要用平衡透析法测定,该技术难度很高而且应用不广泛。

一些商业计算工具包括游离 睾酮 测定模型,试图测定血清游离 睾酮 水平,但结果常不准确,尤其在2型糖尿病、肥胖和甲状腺功能低下等造成SHBG改变的情况下。可基于SHBG、白蛋白和 睾酮 值利用网上提供的计算器计算游离 睾酮 水平。参阅 the Free and Bioavailable Testosterone Calculator.

因为FSH和LH的搏动分泌,这些激素有时在20分钟间隔取3次静脉抽血混合后测定,但比较单次血液样品这些合并样品很少有临床上意义。血浆FSH和LH水平青春期前一般5mIU/mL,成人介于5~15mIU/mL。

精子计数检查对要求生育治疗的男性应进行。青少年或成人,禁止射精2天后用性刺激收集精液样本是评价生精小管功能的良好指标。正常精液样本(WHO标准)体积 > 1.5ml. 每ml含有>1千5百万个精子,其中50%形态和活力正常( 精子异常)。

男性性腺功能不全的实验室评价

*总睾酮对50岁以上男性性腺功能减退的敏感性较低。如果可检测游离睾酮和弱结合睾酮,则可直接测量其水平。如果不能,则计算其水平。

由一些医生推荐。

Fe=铁;FSH=卵泡刺激激素;GnRH=促性腺激素释放激素;LH=促黄体激素。

男性性腺功能不全的实验室评价

评价继发性性腺功能不全

因为任何系统性疾病都可能使 睾酮、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)水平暂时降低,所以在系统性疾病缓解后至少4周,应再次测定这些激素的水平,以明确继发性性腺功能减退。为确诊青春期继发性性腺功能减退,可考虑做促性腺激素释放激素(GnRH)刺激试验。如果FSH和LH对IV予GnRH刺激后水平增加,考虑单纯青春期延迟。如果不升高则说明真性性腺功能不全可能大。

为确诊继发性性腺功能不全的原因应检测血浆泌乳素水平(筛查垂体腺瘤),转铁蛋白饱和度(筛查血色病)。MRI或CT鞍区成像是为了排除以下患者垂体腺瘤或其它肿瘤

  • 年龄<60岁,没有发现性腺功能低下其他原因

  • 非常低的总 睾酮 水平(< 200毫微克/分升)

  • 催乳素水平升高

  • 症状与垂体瘤一致(如头痛,视觉症状)

此外,如果有 Cushing综合征 症状和体征,24小时尿收集检测游离皮质醇或 地塞米松 抑制试验。如果没有异常被识别,诊断是获得性特发性继发性性腺功能低下。

治疗

  • 睾酮替代疗法

  • 对于继发性性腺功能不全导致的不育,使用促性腺激素治疗

性腺功能不全需要简便安全的雄激素替代治疗。尽管原发性性腺功能减退的患者采用任何内分泌治疗后都不能生育,但继发性性腺功能减退的患者接受促性腺激素治疗通常能够生育。这里讨论的 睾酮制剂在美国有其他制剂的睾酮可在其他国家有。

睾酮替代治疗(TRT)

由于外源 睾酮 损害生精,可能的情况下,在继发性腺功能低下时或以后考虑生育时(除非有不可逆的原发性睾丸功能衰竭)应该避免TRT,。男孩促性腺激素替代治疗继发性性腺功能减退( 男性性腺功能不全 : 治疗性腺功能不全引起的不育)通常会刺激产生雄激素和精子生成。

TRT可用于男性

  • 没有青春期的迹象

  • 接近15岁

  • 已排除继发性性腺机能减退

可以肌注长效庚酸睾酮50mg,每月1次,持续4~8个月。这些低剂量药物能导致第二性征发育而不会限制成人的身高。缺乏 睾酮 的大龄青少年患者接受长效的庚酸睾酮或环戊丙酸睾酮治疗的剂量为50mg起始,在18~24个月逐渐加量至100~200mg,每1~2周肌注1次。经皮肤凝胶外用也可以,只是价格更贵,且在亲密接触时可传给其他人,很难把握剂量。对于大龄青少年,当其肌注剂量逐渐加大至每2周100~200mg时再改为成人剂量的睾酮凝胶治疗更合理。

确诊 睾酮缺乏的成年患者采用替代治疗可能有效。治疗能阻止或减少骨量和肌肉的丢失、血管舒缩不稳定、性欲缺失压抑、以及偶尔发生的勃起功能障碍 睾酮冠状动脉疾病 的影响还不是很清楚。TRT可改善冠脉血流,并且可以减少冠状动脉疾病的风险。最近一些研究提出TRT增加心血管事件风险的担忧。然而,大量的专家意见驳斥了这些担忧。必须权衡睾酮治疗的优点及每个患者可能增加的心血管风险。

替代治疗的选择

  • 睾酮凝胶1%或1.62%(每天5至10克约给予5至10毫克 睾酮

  • 透皮溶液(60毫克,一次/天)

  • 颊黏膜含片(30mg,2次/天)

  • 睾酮透皮贴剂(4毫克次/天)

  • 一个鼻配方(每个鼻孔一喷(5.5mg),3次/天)

  • 皮下睾酮植入物给予4到6个单位(75毫克/粒)放置 3到6个月

  • IM庚酸睾酮或环戊丙酸(100毫克,7天或200毫克 ,10至14天)

睾酮 凝胶比其他治疗更能恒定的保持生理性血浓度,但是肌注或贴剂治疗因为其价格便宜而常被使用。口服制剂吸收无法预测。

潜在的 睾酮 及拟似剂不利影响包括:

极少发生前列腺肥大。由于血清睾酮的正常化,这被认为是生理性的增长速率。前列腺梗阻症状罕见。目前认为接受 睾酮替代疗法直至恢复生理水平,不会导致新发前列腺癌,也不会加速局部前列腺癌的生长或扩散。TRT被认为在良性前列腺增生和前列腺癌治疗患者中对血清前列腺特异性抗原(PSA)水平的影响很小。然而,产品说明也指出TRT对前列腺癌患者应禁用,对前列腺癌高危人群应小心,应用TRT时仔细随访直肠指检和PSA检测。如果TRT停止后,PSA仍然升高,可能需要前列腺穿刺活检。经前列腺癌有效治疗,或疑诊前列腺癌的男性患者,若出现性腺功能减退,应向专家咨询。口服睾酮制剂有肝细胞功能紊乱和肝腺瘤的风险。

补充 睾酮 者应予定期性监测。红细胞压积,PSA,和 睾酮 水平应在第一年每季度检测,此后每半年一次。直肠指检应在同一时间进行。如果Hct54% 睾酮 剂量应该减少。明显的PSA水平升高男性应行前列腺活检,考虑前列腺癌的诊断和治疗。

治疗性腺功能不全引起的不育

不育除了性腺功能不全还有其他很多原因。原发性性腺功能不全导致的不育(FSH升高)对激素治疗无反应。原发性性腺功能不全的男性,其睾丸内偶尔会有少许精子能通过各种显微外科技术获得,并用辅助生殖技术(如细胞浆内注射精子)使卵子受精。

继发性性腺功能不全导致的不育一般对促性腺激素替代治疗有反应。其他继发性性腺功能不全的症状仅对 睾酮替代治疗反应好。如果继发性性腺功能不全的原因是垂体疾病,促性腺激素替代治疗通常能成功。治疗先用LH和FSH替代。促黄体生成素替代疗法采用人绒毛膜促性腺激素(hCG),起始剂量为1500 IU SC 3次/周。卵泡刺激素替代疗法昂贵,采用人促性腺激素或人重组FSH,剂量为150IU,3次/周。剂量可以根据定期检测的精液分析的结果和血清FSH、LH和 睾酮.水平进行调整,一旦足够的精子数达到,FSH可以停止,继续hCG单药治疗。

大多数下丘脑缺陷所致的继发性性腺功能减退(如特发性低促性腺激素性机能减退,卡尔曼综合征)治疗后可以受孕,尽管精子数很低(如:, < 500万/毫升)。当LH和FSH治疗无效,脉冲式促性腺激素释放激素替代疗法(通过程序控制的微量泵q2h皮下注射)尽管不太方便,但可能会更有效。多数男性(80%~90%)接受治疗后反应良好。

关键点

  • FSH和LH水平可以区分原发性性腺功能减退(高水平)和继发性性腺功能减退(低或不恰当的正常边界水平)。

  • 男性性腺功能减退与年龄有关的症状包括不充分的性分化(先天性),青春期延迟(儿童期发病),以及各种非特异性症状,如性欲减退,勃起功能障碍,认知功能下降,减少瘦体重比例,睡眠障碍的比例和情绪变化(成人发病)。

  • 游离 睾酮 水平是可以计算和测量的,与总 睾酮水平相比,能更好地反映性腺功能状态。

  • 诊断可以使用计算器自动进行。

  • 睾酮替代疗法可缓解性功能减退症状,但不恢复生育能力。

  • 促性腺激素替代治疗可以恢复继发性性腺功能减退者的不育功能。

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