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成人尿失禁

作者:

Patrick J. Shenot

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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尿失禁是不能自行控制排尿;部分专家认为该病症仅在患者认为存在问题时才会主诉。尿失禁很大程度上不被认识和报道;许多病人不向医生陈述该病、许多医生也不特别问及尿失禁问题。尿失禁可以发生于任何年龄,但在女性和老年人群中更常见,约30%的老年女性和15%的老年男性患病。

尿失禁会使患者窘迫、孤独和抑郁,导致生活质量大大下降。因为尿失禁对其照料者是一种负担,所以很多老年人被送到专门机构照料。卧床的患者,尿液会浸湿并刺激皮肤造成骶骨部褥疮。老年人因为尿急导致跌倒和骨折的危险性也增加。

类型

尿失禁可以表现为近乎持续的滴尿,或有意识或无意识的间歇性排尿。一些患者表现为突然极度尿急(抑制不住的排尿欲望),很少或无警告,没到达厕所就已经排尿。尿失禁可以在腹内压增加时出现或加重。尿后淋漓非常常见,可能是男性的正常变化。明确临床类型有时会有帮助,但多数情况下病因重叠出现,大部分治疗方法也相同。

急迫性尿失禁指急迫的无法抑制的排尿欲望,紧接着出现不受控制的尿液漏出(中至大量);夜尿和夜间尿失禁很常见。是老年人最常见的尿失禁类型,但也可以影响年轻人。常在使用利尿剂后突然出现并因无法快速赶到厕所而加重。在女性,随年龄增长而出现的萎缩性阴道炎可导致尿道壁变薄及受激惹、引起尿频。

压力性尿失禁指因为突然增加的腹内压(如咳嗽、打喷嚏、大笑、弯腰或举重物)引起的尿液漏出。漏出的尿量呈小到中量,是女性尿失禁第二常见的类型,大部分是因为生育时的并发症和萎缩性尿道炎的进展所致。男性可在手术如前列腺根治后出现压力性尿失禁。压力性尿失禁在肥胖人群中更严重,因为腹部内容物对膀胱顶部的压力更大。

溢出性尿失禁指尿液从过度充盈的膀胱中滴出。尿失禁的量可以很小,但常持续滴漏,致使漏出的总量较大。溢出性尿失禁是男性尿失禁第二常见的原因。

功能性尿失禁指认知功能或身体损伤(如痴呆或中风)或环境因素阻碍了控制排尿。例如,病人可能没有意识到排尿需要,不知道厕所在哪里,或可能不能走到一个离所在地较远的厕所处。神经和尿道结构可以正常。

混合型尿失禁指以上任意类型的组合。最常见的组合是急迫性合并压力性尿失禁;或功能性尿失禁合并急迫性或压力性尿失禁。

病因

不同年龄患者的原因不同。老年人更常出现膀胱容量减少,抑制排尿的能力减退和不自主的膀胱收缩(膀胱逼尿肌过度活跃),膀胱的伸缩力受损。容易造成延缓排尿困难和排尿不完全。膀胱残余尿增加至约100mL(正常<50ml)。骨盆内筋膜减弱。

绝经后妇女 雌激素 水平降低导致萎缩性尿道炎和尿道阻力、长度及最大关闭压下降。

男性前列腺增大,部分阻塞尿道,导致膀胱排空不完全,膀胱逼尿肌紧张。这在很多正常、有自制力的老年男性中出现并可能促进了尿失禁,但不是引起尿失禁的原因。

年轻患者,尿失禁常突然发生,尿漏的量小,通常不需要治疗就能快速恢复。通常年轻人尿失禁只有一种原因,而老年人尿失禁有好几种原因。

在概念上将尿失禁划分为可逆性(暂时性)尿失禁或长期尿失禁可能有所帮助。但尿失禁的原因和机制常互相重叠或合并出现。

暂时性尿失禁

很多原因可导致暂时性尿失禁({blank} 暂时性尿失禁的病因)许多暂时性病因可以用助记符DIAPPERS(带一个额外的P)来帮助记忆:D谵妄、I感染(常见,有症状的尿路感染)、A萎缩性尿道炎和阴道炎、P药物(如α-肾上腺素能、胆碱能或抗胆碱能药物、利尿剂、镇静药)、P精神疾病(尤其是抑郁)、E尿量过多(多尿)、R活动受限和S粪便嵌塞。

表格
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暂时性尿失禁的病因

病因

评论

胃肠道疾病

粪便压迫

发病机制包括膀胱或尿道的机械障碍。

常表现为急迫性或溢出性尿失禁,典型的还伴有大便失禁

泌尿生殖系疾病

萎缩性尿道炎

萎缩性阴道炎

尿道上皮和黏膜下层变薄可以导致局部激惹和尿道阻力、长度和最大闭合压降低及粘膜覆盖层缺失。

典型表现为尿急,偶有灼热尿痛

异物

膀胱激惹引起痉挛

唯有症状的尿路感染能引起尿失禁;

因为排尿困难和尿急使患者在到达厕所前就排尿

神经精神疾病

谵妄

抑郁

精神病

排尿欲望或能力受损

运动能力受限

乏力

损伤

活动限制

到达厕所的过程受阻

系统性疾病

各种原因导致的尿量过多(如尿崩症、糖尿病)

能引起尿频、尿急、夜尿

药物

酒精

酒精有利尿效应,还能导致镇静、谵妄或行动障碍,这些都能引起功能性尿失禁

咖啡因(如咖啡、茶、可乐和其它软饮料、可可、巧克力、和运动饮料)

尿量产生和排出增加,导致多尿、尿频、尿急和夜尿

α-肾上腺素能拮抗剂(如阿伏唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪)

女性膀胱颈肌和男性前列腺平滑肌松弛有时能引起压力性尿失禁

抗胆碱能药物(如抗组胺、抗精神病药、苯托品、三环类抗抑郁药)

膀胱收缩力受损有时能引起尿潴留和溢出性尿失禁

这些药物同样能引起谵妄、便秘和粪便压迫

钙通道阻滞剂(如地尔硫䓬、硝苯地平、维拉帕米)

逼尿肌收缩力减弱有时引起尿潴留、溢出性尿失禁、夜尿(外周水肿、便秘和粪便压迫引起)

利尿剂(如布美他尼、呋塞米、[非噻嗪类])

尿量产生和排出增加,导致多尿、尿频、尿急和夜尿

激素治疗(系统性的 雌激素/黄体酮联合疗法)

尿道周围结缔组织胶原被降解、导致尿道闭合不全

米索前列醇

米索前列醇松弛尿道造成尿失禁

阿片类药物

阿片类药物引起尿潴留、便秘、粪便压迫、镇静和谵妄

精神类药(如抗精神病药、苯二氮䓬类药物、镇静催眠类药物、三环类抗抑郁药)

排尿欲望减退,灵敏度和活动力下降;

这些药物能促进谵妄

长期尿失禁

指神经或肌肉持续受影响而造成的尿失禁。发病机制常为膀胱出口闭合不全或阻塞,逼尿肌过度活跃或活动低下,逼尿肌括约肌协同失调,或上述原因的任意组合({blank} 永久性尿失禁的病因)。然而这些机制也涉及一些暂时性的原因。

表格
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永久性尿失禁的病因

尿动力学诊断

神经性原因

非神经性原因

膀胱流出道功能不全

下运动神经元病变(罕见)

男性,前列腺根治切除术*

内括约肌缺陷

尿道活动过度

女性,多次阴道分娩,盆腔手术(如子宫切除术)或年龄相关性病变(如萎缩性尿道炎)

男性,前列腺手术

膀胱流出道梗阻

脊髓病变导致逼尿肌-括约肌协同失调(罕见)

前尿道狭窄

尿道憩室(很少)或大膀胱憩室(非常少)

膀胱颈悬吊术

女性,膀胱疝(如果巨大)

逼尿肌过度活跃

特发性

流出道梗阻或功能不全

逼尿肌活动低下

自主神经病变(如糖尿病,酗酒或维生素B12缺乏引起)

椎间盘压缩

神经丛病

脊髓神经管缺陷(较少见,导致过度活动)

手术损伤(如前后的切除术)

肿瘤

慢性膀胱流出道梗阻

特发性(女性常见)

逼尿肌--括约肌协同失调

脊髓损伤

大脑的病变影响脑桥排尿中枢的传递通路

排尿功能障碍的儿童(害怕尿床或弄脏衣服导致膀胱收缩括约肌放松不良)

*其他前列腺手术很少引起永久性尿失禁。

流出道功能不全它是压力性尿失禁的常见原因。在女性,通常为盆底肌无力或韧带松弛的结果。盆底肌无力或韧带松弛主要是多次阴道分娩、盆腔手术(如子宫切除术)、年龄相关性疾病(如萎缩性尿道炎)或混合因素所致。最终尿道膀胱接口下沉,膀胱颈和尿道的活动度增加,尿道压力低于膀胱内压。男性的流出道功能不全通常因为前列腺根治术造成的尿道后括约肌或膀胱颈损伤。

流出道梗阻是男性尿失禁的常见原因,但大部分有梗阻的男性不一定发生尿失禁。梗阻原因包括良性前列腺增生前列腺癌尿道狭窄。粪便压迫也能导致梗阻。女性的流出道梗阻因先前尿失禁动手术或膀胱疝脱垂致使用力排尿时尿道扭曲所致。

流出道梗阻导致慢性的膀胱过度扩张和收缩能力丢失;然后膀胱不能完全排空而导致尿液溢出。梗阻也可导致逼尿肌过度活跃和急迫性尿失禁。如果逼尿肌失去收缩能力,可能会出现溢出性尿失禁。流出道梗阻有部分可逆性原因(如膀胱巨大憩室、膀胱膨出、膀胱感染、结石、肿瘤)。

逼尿肌过度活跃是老年人和年轻人急迫性尿失禁的常见原因。逼尿肌常在膀胱部分或接近充盈时出现不明原因的间歇性收缩。逼尿肌过度活跃可以是特发性也可以是由额叶排尿抑制中枢功能障碍(通常因为年龄相关性病变、痴呆或中风引起)或流出道梗阻造成。急迫性尿失禁的另一种表现是逼尿肌过度活跃伴收缩力受损,即表现为尿急、尿频、尿流率低、尿潴留、膀胱小梁形成和残余尿量>50mL。男性可有类似前列腺疾病的表现而女性类似压力性尿失禁的表现。

逼尿肌活动低下导致的尿潴留和溢出性尿失禁在所有尿失禁患者中占约5%。逼尿肌活动低下可以由脊髓损伤({blank} 永久性尿失禁的病因; ,支配膀胱的神经损伤(如椎间盘压迫、肿瘤或手术),外周或自主神经疾病,或其他神经性疾病造成([XRef])。抗胆碱能和阿片类药物显著降低逼尿肌的收缩性,这些药物是常见的可逆性原因。有慢性流出道梗阻的男性,其逼尿肌活动低下主要因为逼尿肌被纤维结缔组织替代,阻止膀胱排空所致,甚至在梗阻祛除后仍可发生。女性的逼尿肌活动低下通常是特发性的。老年女性常有轻度的逼尿肌功能减退,该异常不会引起尿失禁,但如果同时存在其他尿失禁的原因时就会使治疗复杂化。

逼尿肌-括约肌协同失调即膀胱收缩和尿道外括约肌松弛的协调性丧失可以导致流出道梗阻伴溢出性尿失禁。协同失调常因脊髓病变造成,因为它阻断了与脑桥排尿中枢之间的传递通路,而脑桥排尿中枢起协调括约肌松弛和膀胱收缩的作用。膀胱收缩时,括约肌不松弛反而收缩就会造成膀胱流出道梗阻。因此协同失调能导致严重的小梁形成、膀胱憩室、“圣诞树”样膀胱变形、肾盂积水和肾衰竭。

功能性损伤尤其对老年人,功能性损伤(如认知损伤、活动力减退、灵敏度下降、并存疾病、动力缺乏)可以对长期尿失禁起作用但很少导致尿失禁。

评价

多数患者对尿失禁难以启齿,所以尽管他们可能提及相关症状(如尿频、夜尿和排尿踌躇)但不会主动提供尿失禁主诉。因此应该询问每个成年人“你有尿液漏出吗?”作为筛查提问。

临床医生不要认为尿失禁长期存在就一定不可逆。同样,在治疗逼尿肌活动过度前还必须排除尿潴留

经验与提示

  • 多数患者对尿失禁难以启齿,因此应该询问每个成年人尿失禁问题

病史

病史要注意排尿的持续时间和方式、肠道功能、药物使用情况、产科及盆腔手术史。排尿记录能提供病因线索;患者或照料者记录48~72小时内患者每次排尿的尿量,排尿时间,与每次尿失禁发作相关的活动(如吃、喝或服用药物)和睡觉时出现的尿失禁。尿液漏出的总量可以用“滴,小量,中量或浸透”估计;或用护垫估计(用女性护垫或尿失禁护垫吸收尿液,从而检测24小时的漏尿的重量)。

如果夜间排尿量明显小于膀胱容量(定义为排尿日记中记录的单次排尿的最大量)提示睡眠相关障碍(因为患者醒着而老是排尿)或膀胱异常(没有膀胱功能障碍或睡眠相关疾病的人,只在膀胱充盈的时候才排尿)。

有尿道梗阻症状(排尿踌躇、尿线细、排尿中断或感觉膀胱排空不全)的男性约有1/3有逼尿肌活动过度而没有梗阻。

尿急或在没有预兆或没有腹内压增加的情况下尿液突然涌出(常称为反射或无意识尿失禁)典型提示逼尿肌活动过度。膀胱过度活动症,有时表现为尿急(含或不含尿失禁),通常伴有尿频和夜尿。

体格检查

神经系统、盆腔和直肠是检查重点。

神经系统检查包括评价精神状态、步态和下肢功能并检查外周或自主神经病变的体征(包括体位性低血压)。检查颈部和上肢了解有无颈椎强直或狭窄征像。检查脊柱了解有无先前手术和脊柱畸形、凹陷等提示神经管缺陷。

可通过以下检查来评价尿道外括约肌的神经支配,与肛门括约肌一样,都来自骶神经根:

  • 会阴感觉

  • 意念引起的肛门括约肌收缩(S2~S4)

  • 肌肛门收缩反射(S4~S5)(指轻擦肛周皮肤能引起肛门括约肌收缩)

  • 球海绵体肌反射(S2~S4)(指对阴茎头或阴蒂施压能引起肛门括约肌收缩)

然而缺乏这些反射并非都是病态。

女性盆腔检查能明确萎缩性阴道炎和尿道炎、尿道活动过度、盆底无力伴或不伴盆腔器官脱垂。苍白变薄的阴道黏膜伴褶皱提示萎缩性阴道炎。咳嗽时用扩阴器检查阴道发现后壁固定提示尿道活动过度。膀胱膨出或肠疝、直肠疝或子宫脱垂提示盆底无力({blank} 盆底松弛综合征)。前壁膨出后壁固定提示膀胱疝,后壁膨出前壁固定提示直肠疝或肠疝。除非存在巨大的膀胱膨出,否则盆底无力不一定是病因。

直肠检查能明确粪便压迫、直肠肿块以及男性前列腺结节或肿块。应注意前列腺大小,但与尿道出口梗阻的相关性差。除非严重急性尿潴留,很少能通过耻骨上触诊和叩诊发现膀胱扩张。

如果疑有压力性尿失禁,可以在检查台上进行尿道压力测试;该方法的敏感性和特异性 > 90%.膀胱必须充盈;患者两腿分开站直或接近直立,放松会阴区,剧烈咳嗽一下:

  • 漏尿随咳嗽开始和停止,可确认压力性尿失禁。

  • 尿液的漏出延迟或持续漏尿提示咳嗽引起逼尿肌过度活跃。

若咳嗽会引发尿失禁,检查者可将1或2个手指放入阴道内抬高膀胱颈,嘱患者重复咳嗽动作(Marshall-Bonney试验);通过该操作可矫正的尿失禁可能手术治疗有效。

  • 若患者在试验过程中发生呕吐,结果可能呈假阳性。

  • 如果患者难以放松,或膀胱没有充满,或咳嗽不够剧烈,或存在巨大的膀胱突出(女性)都会造成假阴性结果。对于有巨大膀胱突出的女性,应让患者取仰卧位在膀胱突出减轻的情况下重复试验。

检查

  • 尿液分析,尿培养

  • 血BUN,肌酐

  • 残余尿量

  • 有时进行尿动力学检查

包括尿液分析、尿培养和血尿素氮、肌酐的测定。其他检查——如果排尿记录提示多尿应测定血葡萄糖和Ca水平(测定白蛋白计算非蛋白结合Ca水平),如果患者意识不清应测定电解质,如果临床发现提示神经病变应测定维生素B12水平。

超声或尿道插管可以用于残余尿的测定(优选)。总的膀胱容量可以用残余尿量加上排出的尿量估计,有助于评价膀胱的本体感觉。容量<50mL为正常,残余尿量<100mL对于年龄>65岁者可以接受,但在年轻患者中是不正常的;残余尿量>100mL可能提示逼尿肌收缩能力低下或流出道梗阻。

当临床发现和上述检查不能明确诊断或手术前必须明确异常特征时可以进行尿动力学检查

膀胱测压有助于诊断急迫性尿失禁,但敏感性和特异性不清楚。用12-F或14-F导尿管插入膀胱,然后用50ml的注射器将无菌水注入膀胱并以50ml逐渐加量,当尿急或膀胱收缩时(通过观察注射器的液平发现)停止,如果注入液量<300mL就引起尿急或膀胱收缩,提示逼尿肌过度活跃和急迫性尿失禁的可能性大。

流量计测尿流率峰值用于明确或排除男性的尿道流出道梗阻。虽然检查结果依赖膀胱的初始容量,但流率峰值<12mL/s伴尿量200mL和排空延迟提示尿道流出道梗阻或逼尿肌活动低下。若12mL/s可排除梗阻并提示逼尿肌过度活跃。要检查排尿是否费力,尤其是怀疑压力性尿失禁或打算手术时,可要求患者在排尿时将手放在腹部;排尿费力提示逼尿肌无力,可能引起术后尿潴留。

膀胱内压测定是用无菌水充盈膀胱的同时记录压力-容量曲线和膀胱感知;激发试验(氨甲酰甲胆碱或冰水)可以刺激膀胱收缩。

会阴肌的肌电图用于评价括约肌的神经支配和功能。还可以检测尿道、腹部和直肠压力。

压力流量视频研究通常用膀胱尿道造影术进行,将膀胱收缩力、膀胱颈的适宜性、逼尿肌-括约肌协同性相互关联,但这仪器还没被广泛使用。

治疗

  • 膀胱训练

  • 凯格尔训练法

  • 药物

针对具体病因进行治疗,停用能导致或加重尿失禁的药物或改变用药的时间安排(如服用利尿剂后估计起效时附近正好有洗手间)。其他治疗取决于不同的尿失禁类型。但无论尿失禁的类型和原因如何,一些常用措施经常有效。

一般措施

指导患者在具体时间段限制液体摄入(如外出前、睡前3~4小时),避免摄入有膀胱刺激作用的液体(如含咖啡因的液体),每天摄入液体量48~64oz(1500~2000ml)(因为浓缩的尿液会刺激膀胱)。

对一部分患者尤其是活动受限或认知障碍的患者,可以用可携带式便桶。其它的用可吸收护垫或特殊填充的内衣。这些产品大大提高患者和看护者的生活质量但不能替代控制或纠正尿失禁的措施,且需要经常替换防止皮肤刺激和尿路感染。

膀胱训练

患者受益于膀胱训练(改变排尿习惯)和液体摄入习惯的改变。膀胱训练包括定时排尿(醒着时每2~3小时排尿1次)。随着时间的推移,清醒时的时间间隔可以增加至每3至4小时一次。对认知受损的患者要督促排尿即每2小时询问他们是否需要排尿或有无尿湿。排尿日记有助于建立排尿频率和时间,以及了解患者是否有膀胱充盈感。

凯格尔训练法

骨盆肌训练(如Kegel训练)常有效,尤其是压力性尿失禁。患者必须收缩骨盆肌(如耻尾肌和阴道旁肌)而不是大腿、腹部或臀部肌肉;持续收缩10秒然后放松10秒,每天3次,每次10~15min。反复指导和生物反馈同样有用。女性<75岁治愈率10~25%,另外40 to 50%有所改善,尤其是对动机明确,按指导训练,受到书面指导或随访鼓励的患者。

骨盆电刺激是Kegel训练的自动模式,它是用电流抑制逼尿肌过度活跃并收缩骨盆肌。优点是改善依从性收缩正确的骨盆肌,但是否优于单独的行为改变尚不清楚。

药物

药物治疗常有用({blank} 治疗尿失禁的药物)。此类药物包括能放松逼尿肌的抗胆碱能药、抗毒蕈碱药,及增加括约肌张力的α激动剂。在老年人使用强效抗胆碱药需慎重。α拮抗剂和5α还原酶抑制剂用于治疗男性尿道流出道梗阻伴急迫性或溢出性尿失禁。

表格
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治疗尿失禁的药物

药物

机制

剂量

评论

膀胱出口闭合不全(压力性尿失禁)

度洛西汀

中枢5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

20~40mg po bid 至 80mg po qd

度洛西汀能增加尿道括约肌的张力,

看似有效但使用经验有限。

丙米嗪

三环类抗抑郁药、抗胆碱能药和α-受体激动剂的作用

25 mg po夜间,可以以25mg递增,最大剂量达到150mg

丙咪嗪对于夜尿和逼尿肌过度活动和膀胱出口功能不全引起的混合性尿失禁有效。

伪麻黄碱

α-激动剂作用

30~60mg po q6h

伪麻黄碱刺激尿道平滑肌收缩。

副作用包括失眠、焦虑和男性尿潴留。

不推荐有心脏疾病、高血压、青光眼、糖尿病、甲状腺功能亢进症及良性前列腺增生的患者使用

男性膀胱出口梗阻有急迫性和溢出性尿失禁

阿夫唑嗪

α-肾上腺能阻滞剂

10 mg po qd

肾上腺素能阻滞剂可缓解男性出口梗阻的症状,减少排尿后残余尿量和出口阻力,增加尿流率。数天至数周起效。

副作用包括低血压、疲乏、虚弱和眩晕

多沙唑嗪

1~8mg po qd

哌唑嗪

0.5~2mg po bid

西罗多辛

4‒8 mg po qd

坦索罗辛

0.4~0.8mg po qd

特拉唑嗪

1~10mg po qd

度他雄胺

5α-还原酶抑制剂

0.5mg po qd

度他雄胺和非那司提减轻前列腺大小和梗阻症状,并可能不需要经尿道切除>50g前列腺。

副作用很小,包括性功能障碍(如性欲减退、勃起障碍)

非那司提

5mg po qd

他达拉非

未确定

5 mg po qd

他达拉非还可用于治疗勃起功能障。

如果有可能,服用硝酸盐或α-肾上腺素能受体阻滞剂的患者不应使用。

逼尿肌过度活跃(急迫性或压力性尿失禁)*

达非那新

抗胆碱能效应,选择性

M3 M3毒蕈碱拮抗剂

缓释制剂:7.5mg po qd

副作用与奥昔布宁类似,但因其选择性作用于膀胱,副作用相对较轻。

双环胺

平滑肌松弛和抗胆碱能作用

10~20mg po tid to qid

双环胺尚未很好研究

非索罗定

抗胆碱能作用,选择性M3毒蕈碱拮抗作用

4‒8 mg po 一次/日

此药物与托特罗定具有相同的活性代谢产物。

肾功能不全的患者,剂量不应超过4mg一次/日。

不良反应与奥昔布宁类似。

黄酮哌酯

平滑肌松弛剂

100~200mg po tid 至 qid

黄酮哌酯常无效。

副作用包括恶心、呕吐、口干、视力模糊

最大剂量1200mg/d时副作用仍可耐受。

莨菪碱

抗胆碱能作用

片剂或液体:0.125~0.25mg qid

缓释片剂:0.375mg bid

莨菪碱尚未很好研究

丙咪嗪

三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物和α-激动剂的作用

10~25mg po qn 可以25mg递增,最大可至150mg

丙咪嗪对于夜尿和逼尿肌过度活动和膀胱出口功能不全引起的混合性尿失禁有效

米拉贝隆

β3肾上腺素能激动剂

25‒50 mg po 一次/天

米拉贝隆可以用于治疗膀胱过度活动症(尿急伴或不伴有急迫性尿失禁,通常伴有尿频)。

可升高BP。

肉毒杆菌素A(肉毒素产品)

通过结合神经末梢的受体结合位点,抑制乙酰胆碱的释放,阻止神经肌肉传递

根据需要,每隔12周向膀胱逼尿肌注射100单位(用于膀胱过度活动症)或200单位(用于因神经源性逼尿肌过度活动导致的尿失禁[神经源性急迫性尿失禁])。

通过膀胱镜注射肉毒杆菌素A。

用来治疗对抗胆碱能药物反应不足或不能耐受的神经功能障碍引起的膀胱过动症成人患者的尿失禁(如脊髓功能障碍、多发性硬化症)。

奥昔布宁

平滑肌松弛剂,抗胆碱能、非选择性毒蕈碱样、局部麻醉作用

快释型:2.5~5mg po tid 至 qid

缓释型:5-30mg po qd

透皮制剂:3.9mg biw

透皮制剂(10%):在1g的小袋里含有100mg,一次/天。

透皮凝胶3%:3泵,一次/天。

奥昔布宁是用于治疗逼尿肌过度活动引起的急迫性或压力性尿失禁最有效的药物。

效能随时间增加。

副作用:抗胆碱能效应(如口干、便秘),可影响依从性、加重尿失禁;

长效和经皮制剂的副作用相对少

丙胺太林

抗胆碱能作用

7.5~15mg po 4~6次/天

丙胺太林已被副作用更小的新药广泛替代。

此药必须空腹服用

索利那辛

抗胆碱能作用、选择性M1、M3毒蕈碱拮抗剂

缓释制剂:5~10mg po qd

副作用与奥昔布宁类似,但因其选择性作用于膀胱,副作用相对较轻。

托特罗定

抗胆碱能作用,选择性M3毒蕈碱拮抗剂

快释型:1~2mg po bid

缓释型:2~4mg po qd

有效性和副作用与奥昔布宁相似,长期使用的经验不足。

由于M3受体的靶向选择性,所以副作用比奥昔布宁更小。

对肾功能损害的病人,需减量

曲司氯铵

抗胆碱能作用

立即释放型:20mg po bid(对肾功能不全者,20mg qd)

副作用与奥昔布宁相似,

对严重肾功能损害的病人,需减量

逼尿肌活动低下(溢出性尿失禁)

乌拉胆碱

胆碱能激动剂

10~50mg po 1次/6h

常常无效

副作用包括皮肤潮红、心动过速、腹部痉挛和不适

*老年人使用抗胆碱能药物需慎重。

急迫性尿失禁

治疗目标是减轻逼尿肌过度活跃,首先是膀胱训练、Kegel训练和放松技术。生物反馈可以运用于这些治疗。有时还需要药物和间歇性自行导尿(如残余尿量很大时)。骶神经刺激、膀胱内疗法及手术应用较少。

膀胱训练帮助患者耐受并最终抑制逼尿肌的收缩。逐渐延长规律排尿的间期(如在排尿受控的情况下,每3天延长30分钟),增加对逼尿肌收缩的耐受力。放松技术能改善对排尿冲动的情绪反应和身体反应。放松(站在原地或坐下而不是冲到厕所)和收紧骨盆肌能帮助患者一直排尿的冲动。

药物({blank} 治疗尿失禁的药物)是行为改变的辅助治疗而不是替代治疗。最常用的药物是奥昔布宁和托特罗定;都是抗胆碱能药物和抗毒蕈碱药物,均有缓释制剂,可每天口服1次。奥昔布宁还有皮肤贴剂,每周换2次。

新型抗胆碱能药物及抗毒蕈碱药物包括索利那辛、达非那辛每天一次口服,及曲司氯铵可每天一次或两次口服。有时需要药物抑制DHIC引起的尿急症状。快速起效的药物(如立即释放的奥昔布宁)能预防预期时段内发生尿失禁。药物联合治疗能同时增加有效性和副作用,因此限制了其在老年人中的应用。肉毒杆菌毒素A通过膀胱镜注射进入逼尿肌,用于治疗神经病原因患者,其他治疗难治的急迫性尿失禁,(如 多发性硬化症, 脊髓功能障碍).

骶神经刺激用于其他治疗无效的严重的急迫性尿失禁。它的工作机制是抑制膀胱感觉的传入。开始时先经皮S3神经刺激至少3天;如果有反应在臀部皮下再植入永久性神经刺激器。胫后神经刺激(PTNS)是与电神经调节类似的用于治疗排尿障碍的技术,是可替代传统的骶神经刺激的一种微创技术。在内踝上方后胫神经附近插入一根针,随后在30分钟内给予低电压刺激,每周一次,持续10至12周。PTNS的耐受性尚不明确。

很少情况下,可以用膀胱内滴注辣椒素或超辣椒素(resiniferatoxin,辣椒素类似物)治疗脊髓损伤或其他CNS疾病导致的急迫性尿失禁。它使膀胱排空反射中的C-纤维膀胱传入器脱敏。

手术是最后的手段,通常仅用于其他治疗无效的严重急迫性尿失禁的年轻男性患者。膀胱扩大成形术(用一段小肠缝入膀胱增加膀胱容量)最常使用。如果膀胱扩大成形术导致膀胱收缩力弱,或不能协调腹内压力(瓦尔萨尔瓦动作)和括约肌松弛的关系,可以进行间歇性自行导尿。还可行逼尿肌切除减少不希望发生的膀胱收缩。尿道改道作为最后的手段,可将尿液自膀胱引流至其他旁路。应根据其他基础疾病,身体限制和患者要求选择不同的方法。

压力性尿失禁

治疗包括膀胱训练和Kegel训练。同样还有药物、手术、其他方法或闭合装置(女性用)供选择。治疗主要针对尿道出口闭合不全,但如果同时伴有逼尿肌活动过度还要治疗急迫性尿失禁。避免引起尿失禁的物理压力会有帮助。肥胖患者减轻体重可能有助于减轻尿失禁。

药物({blank} 治疗尿失禁的药物)包括伪麻黄碱(对女性尿道出口闭合不全可能有用)、丙咪嗪(对压力性尿失禁,急迫性尿失禁或两者混合的类型可能有效)、度洛西汀。因为萎缩性尿道炎引起的压力性尿失禁,局部使用 雌激素(联合使用0.3mg或0.5mg雌二醇每天1次维持3周,然后改为每周2次)常有效。

当非创伤性治疗无效时,手术或其他操作可能是治愈的最佳选择。膀胱颈悬吊术用于纠正尿道的过度活动;尿道下悬吊,尿道周围注射膨胀剂,或手术植入人工括约肌用于治疗括约肌缺陷。方法的选择基于患者耐受手术的能力,和需要其他手术(如子宫切除术、膀胱疝修补术)和医生的个人经验。

闭合装置用于老年女性伴或不伴膀胱或子宫脱垂(在手术危险大或之前手术治疗压力性尿失禁无效的情况下)。子宫托可能有效,它们抬高膀胱颈及膀胱尿道结合处,将尿道压迫到耻骨联合上以增加尿道阻力。新近更容易接受的方法包括用硅树脂吸气帽罩在尿道口,插入尿道内闭合装置,以及阴道内膀胱颈支持物。可祛除的尿道内塞尚在研究中。

使用阴道圆锥的训练疗法(将圆锥体插入阴道内,保留15分钟,每天2次,并逐渐增加圆锥的重量,用以训练骨盆肌的收缩力)尚在研究中。

充溢性尿失禁

治疗针对原因——流出道梗阻,逼尿肌活动低下或两者都有。

因为良性前列腺增生前列腺癌引起的流出道梗阻用药物或手术治疗;因为尿道狭窄导致的流出道梗阻用扩张或支架治疗。女性膀胱膨出用手术治疗或者可以用子宫托)减轻症状;单侧缝合切除或尿道粘连松解术对手术造成的膀胱膨出可能有效。如果尿道过度活动同时存在应行膀胱颈悬吊术。

逼尿肌活动低下需要膀胱减压(减少残余尿量),可以通过间歇性自行导尿或临时留置导尿(少用)完成({blank} 膀胱置管。膀胱减压需要数周时间以恢复膀胱功能。如果膀胱功能没有完全恢复,则进行增强排尿的动作训练。例如

  • 重复排尿训练

  • Valsalva动作

  • 耻骨上压力[Credé法]在排尿中的应用

逼尿肌完全无收缩需要间歇性自我导尿或使用留置导尿管。使用抗生素或乌洛托那扁桃酸盐预防需要间歇性自我导尿的患者的UTI是有争议的,但如果患者有频繁的症状性UTI或瓣膜或整形外科假体,可能可以应用。此类预防措施对留置导尿无效。

其他用于诱导膀胱收缩和促进膀胱排空的治疗包括电刺激和使用胆碱能激动剂氨甲酰甲胆碱。但后者通常无效而且副作用多({blank} 治疗尿失禁的药物)。

难治性尿失禁

需要吸水性护垫、特殊内衣和间歇性自行导尿。不能走到厕所的患者,或者有尿潴留但不能自行导尿的患者可以选择留置导尿,但这不适用于急迫性尿失禁的患者因为可能会加重逼尿肌的收缩。如果必须使用导管(如为治疗难治性逼尿肌过度活跃患者的褥疮),应该挑选球囊小的狭窄的导管,因它对膀胱的刺激可降低到最低。而膀胱刺激可使尿液流出,甚至可渗到导管周围。

依从性好的男性患者更适合使用阴茎套导尿管,因为它们可以减少发生尿路感染的风险;但是此类导管可能造成皮肤破损并减弱患者摆脱尿湿的欲求。新型外收集装置对女性可能有效。奥昔布宁或托特罗定可以用于无意识的持续膀胱收缩。如果患者活动受限,则必须使用预防尿液引起皮肤刺激破损的措施({blank} 压力性溃疡 : 预防)。

关键点

  • 因为患者不会主动提及他们患有尿失禁,所以需要明确的询问。

  • 尿失禁并不是正常老化的结果,应当进行检查。

  • 有4种类型尿失禁:急迫性、压力性、溢出性和功能性。

  • 甚至一些长期存在的尿失禁原因也是可逆的。

  • 所有尿失禁患者至少要做尿分析、尿培养、血清BUN和肌酐以及残余尿量的检查。

  • 考虑进行膀胱训练和凯格尔训练。

  • 进行纠正膀胱功能障碍机制的直接药物治疗。

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