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神经源性膀胱

作者:

Patrick J. Shenot

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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神经源性膀胱是指因为神经损伤导致的膀胱功能障碍(无力或痉挛)。最主要的症状是溢出性尿失禁、尿频、尿急、急迫性尿失禁、和尿潴留。严重并发症(复发性感染、膀胱输尿管反流、自主反射异常)的危险性高。诊断包括影像学、膀胱镜或尿动力学检查。治疗包括置导尿管或促进排尿的措施。

(参见 排尿概要

任何导致膀胱受损或膀胱出口传入传出信号损伤的情况都会导致神经源性膀胱。原因可以涉及CNS(如中风、脊髓损伤、脊髓脊膜膨出、肌萎缩性脊髓侧索硬化)、周围神经(如糖尿病、酒精性或维生素B12缺乏性神经病变、椎间盘突出、骨盆手术导致的损伤),或两者都有(如帕金森病、多发性硬化、梅毒)。膀胱出口梗阻(如良性前列腺增生、前列腺癌、粪便嵌塞或尿道狭窄)常同时存在,加重症状。

无力(张力低下)的神经源性膀胱表现为容量大,压力小,收缩力缺乏。可能因为外周神经损伤或脊髓S2~S4节段损伤所致。急性脊髓损伤初期的膀胱无力以后可能会衍变为长期的无力或膀胱痉挛,但膀胱功能也可能在数天数周或数月后得到改善。

痉挛膀胱表现为容量正常或缩小伴不自主收缩。通常由大脑损伤或脊髓T12以上节段的损伤引起。更详细的症状取决于病变的部位和严重程度。膀胱收缩和尿道外括约肌的松弛常不同步(括约肌协同失调)。

混合类型(无力和痉挛同时存在)可以有很多疾病导致,包括梅毒、糖尿病、大脑或脊髓肿瘤、中风、椎间盘破裂、神经脱髓鞘病变或变性疾病(如多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化)。

症状和体征

溢出性尿失禁是弛缓性膀胱患者的主要症状。病人尿潴留,有持续溢出性尿漏。男性还常存在勃起功能障碍

痉挛性膀胱可以表现为尿频、夜尿、尿急、或痉挛性麻痹伴感觉缺失。除非他们感觉缺失以及尿急,大多有间歇性膀胱收缩,导致尿液漏出。逼尿肌-括约肌协同失调患者,排尿时括约肌痉挛可防碍完全排空膀胱。

常见并发症包括复发性尿路感染尿路结石。肾积水伴膀胱输尿管反流可发生,因为尿量大造成膀胱输尿管接口处压力增大,导致功能障碍伴反流,严重时引起肾病。高位胸段或颈段脊髓病变的患者发生自主反射异常(交感神经不受控制的过度兴奋导致的威胁生命的恶性高血压、心动过缓或心动过速、头痛、竖毛和出汗)的危险高。急性膀胱扩张(因为尿潴留)或肠道扩张(因为便秘或粪便压迫)也可以引起此类疾病。

诊断

  • 排尿后残余尿

  • 肾脏超声

  • 血肌酐水平

  • 膀胱造影、膀胱镜、膀胱内压测定仪、尿动力学检查

诊断有赖临床表现。常可通过测膀胱残余尿,肾脏超声发现肾积水,血肌酐检测评价肾功能。

不能自行导尿或不能去厕所的患者(严重虚弱老年或中风后的患者)常无法进行进一步检查。

对于不是严重虚弱的肾盂积水或肾病的病人,可行膀胱造影、膀胱镜、膀胱内压力测定结合尿动力学检查,以指导更进一步的治疗。

  • 膀胱造影用于评价膀胱的容量并发现输尿管反流。

  • 膀胱镜用于评价潴留的持续时间和严重程度(通过发现膀胱小梁)以及寻找膀胱流出道梗阻。

  • 膀胱内压力测定能明确膀胱容量和压力的高低;如果在脊髓损伤后造成无力型膀胱的恢复期检查有助于评价逼尿肌的功能和预测恢复情况({blank} 检查)。

尿动力学检查尿流率和肌电图检查括约肌能显示膀胱收缩和括约肌松弛是否同步。

治疗

  • 尿道置管

  • 增加饮水量

  • 药物

  • 如果保守治疗失败予手术

如果在肾脏损伤前得到诊断和治疗,预后较好。

具体治疗包括插管导尿或促进排尿的措施。一般治疗包括肾功能监测,控制尿路感染,多饮水减少尿路感染和尿路结石的危险(尽管这样可能加重尿失禁),早期活动,多改变体位和限制Ca饮食抑制结石形成。

尿道置管

无力型膀胱,尤其病因为急性脊髓损伤,需要进行持续性或间歇性导尿。间歇性自行导尿优于留置导尿,因为后者发生复发性尿路感染以及男性尿道炎、尿道周炎、前列腺脓肿和尿道瘘的危险大。耻骨上膀胱穿刺置管导尿可以用于无法自行导尿的患者。

药物和其他疗法

痉挛性膀胱的治疗取决于患者潴留尿液的能力。能保持正常尿量的患者可以使用促使排尿的技术(如应用耻骨上压力、刮擦大腿);抗胆碱能药物或许有效。不能保持正常尿量的患者,治疗方法同急迫性尿失禁({blank} 成人尿失禁 : 治疗),包括药物({blank} 治疗尿失禁的药物)和骶神经刺激法。

手术治疗

手术是最后的手段。通常只在患者有发生严重的急性或慢性后遗症的危险时,或由于社会环境、强直或四肢瘫痪阻碍持续性或间歇性导尿时才进行手术。男性括约肌切除后将膀胱变为开放的排尿管道。骶神经根切断术(S3~S4)将痉挛型膀胱转变为无力型膀胱。尿流改道包括回肠膀胱术或输尿管造口术。

对膀胱容量足够、膀胱排空功能良好、上肢运动能力完整,对设备使用依从性良好的患者,可以选择手术植入人工的由机械控制的尿道括约肌;如果患者依从性差会发生威胁生命的情况(如肾衰竭、尿脓毒症)。

关键点

  • 控制排尿的神经通路损伤可使膀胱过于无力或痉挛。

  • 松弛性膀胱往往造成排出无力。

  • 痉挛性膀胱易于导致尿频、急迫性尿失禁,特别是逼尿肌-括约肌协同失调患者。

  • 测量残余尿量,做肾脏B超和血清肌酐检查,很多患者可做膀胱造影、膀胱镜、膀胱内压测定与尿动力学测试。

  • 弛缓性膀胱的治疗包括增加液体摄入量和间歇性自我导尿。

  • 痉挛性膀胱的治疗包括促进排尿的措施和/或用于治疗急迫性尿失禁(包括药物)的措施。

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