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真菌性尿路感染

作者:

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 5月 2016| 内容末次修改日期 5月 2016
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真菌性尿路感染主要累及膀胱和肾脏。

念珠菌属 Candida是人类的正常共生菌,但也是最常见的病因。Candida念珠菌定植和感染有区别,后者产生组织反应。所有侵袭性真菌(如 Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) 新型隐球菌、曲真菌属、毛真菌属、荚膜组织胞浆菌、芽生菌属、厌酷球孢子菌)均可感染肾脏,作为全身性或播散性真菌感染的一部分。若其单独出现也表示感染。

下尿路UTICandida念珠菌多发生于留置导尿管情况下,特别是应用抗生素治疗之后,虽然念珠菌感染和细菌感染经常同时发生。C. albicans白色念珠菌性前列腺炎有时可发生于糖尿病患者,但更常见于器械操作后。

肾脏念珠菌病通常起源于胃肠道,多由血源性扩散而来。上行性感染也可来源于肾脏造瘘的管道、其它永久性留置装置和支架。高危患者为糖尿病和肿瘤、艾滋病、化疗或使用免疫抑制剂导致的免疫低下者。这些高危住院患者中念珠菌血症的主要来源是血管内留置导管。肾移植结合了长期留置导管、应用支架、使用抗生素、吻合处渗漏、梗阻和免疫抑制治疗等多种因素,也使罹患念珠菌感染的危险度增加。

念珠菌感染的并发症包括气肿性膀胱炎肾盂肾炎,肾盂内、输尿管、膀胱内真菌球。膀胱内可形成粪石。可引起上尿路或下尿路梗阻,肾乳头坏死,肾内和肾周脓肿形成。虽有肾功能下降,很少发生严重的肾衰竭除非出现肾后梗阻。

症状和体征

大部分念珠菌尿症患者没有症状。在男性患者中,念珠菌属能否引起症状性尿道炎(轻度尿道瘙痒、排尿困难、水样分泌物)尚无定论。女性患者中念珠菌性尿道炎很少引起排尿困难,但可因尿流与发炎的尿道口周围组织接触而发生排尿困难。

下尿路UTI念珠菌性膀胱炎可引起尿频、尿急、排尿困难和耻骨上区痛。血尿常见。糖尿病控制不良的患者中可发生气尿和气肿性膀胱炎。真菌球或软结石可造成尿道阻塞的症状。

血源性肾脏念珠菌病患者大多缺少肾脏相关症状,但存在对抗生素无效的发热、念珠菌尿和无法解释的肾功能恶化。上行性感染多在输尿管和肾盂产生真菌球组分,造成血尿和梗阻。少数情况下会发生肾乳头坏死或肾内或肾周脓肿,引起疼痛、发热、高血压、和血尿。患者也可出现其他部位(中枢神经系统、皮肤、眼、肝、脾)念珠菌病的临床表现。

诊断

  • 尿培养

  • 组织反应的证据(膀胱炎)或肾盂肾炎

Candida有易感因素,UTIs的症状及念珠菌血症的患者可诊断念珠菌性UTI。Candida男性患者,在排除其他引起尿道炎的因素后,才考虑念珠菌感染。

诊断念珠菌UTI需通过培养确定,通常为尿培养。目前尚不清楚念珠菌尿到何程度能真正反映念珠菌UTI而不是单纯的定植或污染。鉴别念珠菌的感染与定植往往需要组织反应的证据。

通常在有念珠菌尿且出现膀胱炎症或刺激症状、脓尿证据的高危患者中诊断膀胱炎。膀胱镜和肾脏、膀胱超声检查可有助于检测软结石和梗阻。

发热、念珠菌尿以及偶有真菌球排出等提示上行性肾脏念珠菌病。严重的肾衰竭提示肾后梗阻。尿路影像学检查可有助于评估受累程度。念珠菌的血培养多为阴性。

出现无法解释的念珠菌尿时需评估尿路结构异常情况。

治疗

  • 只对有症状或高危因素的患者进行治疗

  • 氟康唑或针对耐药菌予两性霉素B;有时加氟胞嘧啶

导管的真菌定植无需治疗。无症状性念珠菌尿极少需要治疗。以下情况下出现的念珠菌尿需要治疗:

  • 有症状的患者

  • 中性粒细胞缺乏患者

  • 接受肾移植患者

  • 正进行泌尿外科操作的患者

若有可能,应拔除尿道支架和Foley导尿管。对于有症状的膀胱炎,氟康唑200毫克口服1次/天进行治疗。对于肾盂肾炎选择氟康唑200~400mg 口服每日一次。在这两个病例中治疗应维持2周。对氟康唑抵抗真菌,两性霉素B在膀胱炎予0.3〜0.6毫克/千克 IV 一次/天剂量持续2周,在肾盂肾炎予0.5至0.7毫克/千克IV一次/天剂量持续2周。

对抵抗性肾盂肾炎,如肾功能正常予氟胞嘧啶25mg / kg的口服QID;如果肾功能异常,剂量应根据肌酐清除率进行调整({blank} 抗真菌药物).

氟胞嘧啶可有助于根除非-白色念珠菌引起的念珠菌尿,但该药作为单一用药时可能会较快出现耐药性。应用两性霉素B治疗膀胱刺激症状可能暂时性清除念珠菌尿,但不再作为膀胱炎或肾盂肾炎的治疗指征。即使对念珠菌尿有显著疗效的局部或全身抗真菌疗法,复发仍较常见,并且这种可能性会因导尿管的持续使用而增加。用伏立康唑治疗尿路感染的临床经验不足。

关键点

  • 真菌尿路感染主要影响有尿路梗阻或器械操作,免疫功能低下(包括糖尿病)患者,或两者兼而有之。

  • 具有UTI一致临床表现和实验室检查结果的高危患者或念珠菌血症者应考虑诊断。

  • 只有当患者将接受泌尿系统的操作或有症状、白细胞减少、或肾移植者,使用抗真菌药物治疗。

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