长期肾脏替代治疗的医疗问题

应予以细心控制。通常血液透析患者倾向于发生厌食，应鼓励其进食，使每日饮食的能量在35kcal/kg理想体重（儿童根据年龄和活动量为40～70kcal/kg•d）。每日的钠盐摄入应限制在2g（88mEq [88 mmol]），钾为2.3g(60 mEq [60 mmol])，磷为800～1000mg。液体摄入量（包括食物中所含的液体）限制在1000至1500毫升/天，并通过测量透析治疗之间的体重增加来监测。腹膜透析患者的蛋白质摄入1.25～1.5g/kg/d(与血透病人1.0～1.2g/kg/d相比），以补充经腹膜的丢失量（8.4 +/～ 2.2 g/d）。维持血清白蛋白>3.5g/dL (35 g/L)的患者（无论血液透析和腹膜透析）有最高的生存率；血清白蛋白是这些患者生存率的最佳预测指标。

应以重组人促红细胞生成素和补充铁剂治疗(见 贫血和凝血障碍 贫血和凝血功能异常 慢性肾脏病（CKD）是肾功能长期、进展性的减退。其征象进展缓慢，晚期表现包括厌食、恶心、呕吐、口腔炎、味觉障碍、夜尿、疲乏、易倦、瘙痒、思维敏锐性下降、肌肉抽搐和痉挛、水潴留、营养不良、周围神经病、抽搐。诊断依据肾功能的实验室检查，有时需行肾活检。治疗主要为针对原发因素的处理，但也包括对水、电解质的... Common.TooltipReadMore )。由于口服铁剂吸收有限，许多患者需在血液透析过程中应用静脉铁剂（羧基麦芽糖铁、葡萄糖酸钠铁和蔗糖铁优于右旋糖酐铁，后者有较高的过敏反应）。铁储备状况评估应用的指标为血清铁、总铁结合力和血清铁蛋白。一般在 促红细胞生成素 治疗开始前和治疗后每2月评估 铁缺乏 铁缺乏 铁（Fe）是机体内血红蛋白、肌红蛋白和许多酶的组成成分。血红素铁主要存在于动物产品中。血红素铁比非血红素铁（主要存在于植物和谷类中）更容易吸收。在平衡膳食中，非血红素铁含量>85%。不过，伴随动物性蛋白和维生素C的同时摄入，非血红素铁的吸收率也会上升。 （见 矿物质缺乏与中毒概述） 铁缺乏是世界上最常见的元素缺乏症。其发生的主要原因是： 铁摄入不足，常见于婴儿、青春期女孩和孕妇... Common.TooltipReadMore 是促红细胞生成素 抵抗的最常见原因。某些多次接受输血的透析患者存在 铁负荷过多 铁过载的概述 成人每天从表皮和胃肠道细胞中丢失的铁通常为1mg；有月经周期的女性平均额外从月经中丢失的铁为0.5至1mg/天。在经典的美国饮食中，丢失的铁可通过吸收10至20毫克的铁而保持平衡。铁的吸收是根据体内的铁储存进行调节的，且常同人体的需求相平衡。然而，因为没有生理机制可从体内去除铁，超过身体所需的吸收铁... Common.TooltipReadMore 不应再予补铁。

冠心病的危险因素 危险因素 冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是指冠状动脉血流减少所致的心脏病，最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 ( 不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死... Common.TooltipReadMore 必须积极处理，因为多数需行RRT的患者有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟史且最终死于心血管病。持续性 腹膜透析 腹膜透析 腹膜透析利用腹膜作为天然的通透膜，水和溶质通过腹膜达到平衡。相比 血液透析，腹膜透析是 较少的生理压力 不需要血管通路 可以在家里操作的 允许患者有更大的灵活性 Common.TooltipReadMore 在清除水分方面比 血透 血液透析 血液透析时患者的血液通过动力泵被引至透析器，透析器有两个液体室，表现形式为中空纤维毛细管束或平行、被夹在中间的半透膜。在任一形式中，第一室内的血液沿半透膜一侧被泵出，而晶体溶液（透析液）沿另一侧隔离室以反方向泵出。（其他肾替代治疗[RRTs]见 肾脏替代治疗概要） 血液和透析液间的溶质浓度梯度使患者血清溶质产生预想中的变化，如尿素氮和肌酐降低、碳酸氢盐升高及钠、氯、钾、镁均衡。透析液室相对血室而言处于负压状态，防止透析液过滤进入血流，也... Common.TooltipReadMore 更有效。因此该群患者的抗高血压药物需求量更少。单纯超滤也可以控制80%血透患者的高血压。剩下20%患者需要 降压药 治疗高血压的药物 多种药物对于高血压的初始治疗和后续管理都是有效的: 作用于肾上腺素能神经的药物 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 血管紧张素II受体阻断剂(ARBs) beta受体阻断剂 Common.TooltipReadMore 。 血脂异常的治疗 治疗 血脂异常是指血浆胆固醇及（或）甘油三酯水平 增高或是高密度脂蛋白胆固醇水平降低，促使 动脉粥样硬化的形成。病因可为原发性（遗传）或继发性。诊断依靠测定血浆总胆固醇、甘油三酯和各种脂蛋白的水平。治疗包括饮食改变、运动和降脂药物。 亦见于 脂质代谢概述 血脂水平是连续的；正常和异常水平之间没有精确的阈值。脂质水平和心血管病危险之间可能存在着一种线性关系 (见表 ),... Common.TooltipReadMore ， 糖尿病的处理 治疗 糖尿病是由胰岛素分泌受损以及各种不同程度的外周胰岛素抵抗所致的高糖血症。早期症状与高糖血症有关，包括多饮、多尿、多食、视力模糊。后期并发症包括血管病变，周围神经病变、肾病及易发感染。诊断有赖于血糖检测。 治疗是饮食、运动和降低血糖水平的药物，包括胰岛素、口服降糖药和非胰岛素注射药物。... Common.TooltipReadMore ， 戒烟 戒烟 大多数吸烟者都想戒烟，并都进行过一些尝试，然后成功的并不多。有效的干预措施包括戒烟咨询和药物治疗，如伐尼克兰，安非他酮，或尼古丁替代产品。 约有70％的美国烟民表示他们想要戒烟并且已尝试戒烟至少一次。尼古丁戒断症状可能是戒烟的重要障碍。 （也可以看看 烟草 和 电子烟.) 戒断症状的影响往往是巨大的，大到即使深知吸烟危害健康这一事实，许多吸烟者也无法戒烟。戒烟会导致严重的戒瘾症状，主要是对香烟中尼古丁的强烈渴望、焦虑、情绪低落、无法集中... Common.TooltipReadMore 非常重要。

高磷血症 高磷血症 高磷血症为血清磷酸（PO4）浓度>4.5 mg/dL（>1.46 mmol/L）。原因包括慢性肾脏疾病，甲状旁腺功能减退，以及代谢性或呼吸性酸中毒。临床表现可因伴随的低钙血症，包括手足搐搦症。诊断需要测定血磷。治疗方法有限制磷摄入量，服用能与磷结合的抗酸药如碳酸钙。 （亦见 血磷异常概述） 高磷血症的 非常见病因 肾脏排泄磷酸盐减少 晚期肾功能减退（肾小球滤过率[GFR]... Common.TooltipReadMore 是肾小球滤过率（GFR）降低造成的磷酸盐潴留的结果，当钙（Ca）×膦酸盐（PO4）>50～55时可增加软组织钙化的危险，特别是冠状动脉和心瓣膜。也可刺激继发性甲状旁腺功能亢进症的进展。 早期可用含钙抗酸剂（进餐时口服碳酸钙1,25g每日3次，醋酸钙667~2001 mg每日3次），其作用为磷结合剂以降低PO4 水平。长期使用的并发症为便秘和腹胀。应监测患者是否存在高钙血症。

应用含钙磷结合剂的患者发生高钙血症时，可改选择在进餐时服用碳酸钙司维拉姆800～3200mg，或碳酸镧500～1000mg，蔗糖铁500～1000mg或柠檬酸铁2~3g。 部分患者（急性肾损伤 急性肾损伤 急性肾损伤是指肾功能在数日至数周内迅速下降，引起血中含氮产物堆积（氮质血症）伴或不伴尿量减少。急性肾损伤常由严重创伤、疾病或手术导致肾脏灌注不足引起，但部分情况下则由快速进展的内源性肾脏病引起。 症状可包括厌食、恶心和呕吐。 如果这种情况未得到治疗，可能会发生癫痫和昏迷。常很快发生水、电解质和酸碱紊... Common.TooltipReadMore 住院伴有非常高血磷）需加用含铝的磷结合剂，但仅供短期使用（如需要时应用1～2周）以防止铝中毒。

这些并发症通常是由于维生素D的肾脏生产受损和低磷血症而并存的。 低钙血症 低钙血症 低钙血症为在血浆蛋白浓度正常情况下血浆总钙浓度<8.8 mg/dL（<2.20 mmol/L），或血浆钙离子浓度<4.7 mg/dL（<1.17 mmol/L）。病因包括甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏、及肾病。临床表现有感觉异常、手足搐搦，严重时可有癫痫、脑病和心力衰竭。诊断依靠血钙，需以血白蛋白纠正。治疗方法为补钙，有时需加用维生素D。 （参见 钙离子浓度异常... Common.TooltipReadMore 的治疗为骨化三醇口服（0.25～1.0mcg口服，每日1次）或静脉注射（每次透析时成人1～3mcg、儿童0.01～0.05mcg/kg）。骨化三醇治疗可增加血清磷水平，应予撤药直至血磷水平达到正常，以避免发生软组织钙化。应调整剂量以将甲状旁腺激素（PTH）水平抑制在150～300 pg/mL[150 ng/L]（PTH比血清钙能更好地反映骨转化）。过度抑制可降低骨转化，导致无动力性骨病，发生骨折的危险增高。维生素D拟似物度骨化醇（doxercalciferol）和帕立骨化醇（paricalcitol）对肠道钙磷吸收的作用较小，但同样能较好地抑制PTH。与骨化三醇相比这些药物是否降低死亡有待证实。

西那卡塞为钙敏受体拟似剂，可以增加甲状旁腺钙敏受体的敏感性，用于甲旁亢的治疗，但常规应用的效果尚未确定。其高达75％以降低PTH水平的能力可以减少在这些患者行甲状旁腺切除的需要。

中毒危险在血透患者暴露在透析液铝污染情况下（目前少见） 及应用含铝磷结合剂时。铝中毒的表现为骨软化、小细胞贫血（铁抵抗），还可能为透析性痴呆（以失忆、运用障碍、幻觉、面部扭曲、肌阵挛、抽搐、特征性脑电图（EEG）变化为表现的一组症状群）。

铝中毒应在接受RRT的患者有软骨病，耐铁小细胞性贫血，或神经系统症状，如记忆力减退，运动障碍，幻觉，面部鬼脸，肌阵挛，或癫痫发作等表现应予以考虑。诊断是测定应用去铁胺5mg/kg的二天前血铝的水平。去铁胺螯合铝，从组织释放它，提高铝中毒患者的血液水平。铝水平的上升 ≥ 50 mcg/L表明毒性。铝相关性骨软化也可通过针吸骨活检（需进行铝的特殊染色）诊断。

治疗为避免使用含铝的磷结合剂，并应用去铁胺静脉或腹腔内给药。

肾性骨营养不良是骨的矿化异常。有多种病因，包括 维生素D缺乏 维生素D缺乏症和依赖 阳光照射不足会导致维生素D缺乏。缺钙会损害骨骼矿化，导致儿童佝偻病和成人骨软化症，并可能导致骨质疏松症。 诊断包括检测血清25-羟基维生素D（D2 + D3). 治疗一般为口服维生素D，根据需要补充钙、磷。预防通常是可行的。在某些罕见的遗传性疾病中存在维生素D代谢障碍（维生素D依赖症）。 维生素D缺乏症在全球普遍存在。维生素D缺乏症通常导致佝偻病和骨质软化，但是佝偻病和骨质软化症也可由其他一些情况引起，例如，... Common.TooltipReadMore 、 血磷水平升高 高磷血症 高磷血症为血清磷酸（PO4）浓度>4.5 mg/dL（>1.46 mmol/L）。原因包括慢性肾脏疾病，甲状旁腺功能减退，以及代谢性或呼吸性酸中毒。临床表现可因伴随的低钙血症，包括手足搐搦症。诊断需要测定血磷。治疗方法有限制磷摄入量，服用能与磷结合的抗酸药如碳酸钙。 （亦见 血磷异常概述） 高磷血症的 非常见病因 肾脏排泄磷酸盐减少 晚期肾功能减退（肾小球滤过率[GFR]... Common.TooltipReadMore 、继发性甲状旁腺功能亢进症、慢性 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒主要由HCO3⁻减少引起，通常伴有二氧化碳分压（Pco2）的代偿性下降；pH可显著下降或是略低于正常。根据血清中不能测量的阴离子的存在与否将代谢性酸中毒分为高阴离子间隙性和正常阴离子间隙性两类。病因包括酮体和乳酸的蓄积、肾衰、药物和毒素的摄取（高阴离子间隙性）、HCO3⁻经胃肠道或肾脏丢失过多（正常阴离子间隙性）。严重病例的症状和体征有恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快等。诊断主要依据临床... Common.TooltipReadMore 和铝中毒。治疗为处理原发因素。

由透析引起水溶性维生素（如B、C、叶酸）的丢失导致，可通过每日补充多种肾脏维生素制剂（如，含有硫胺素、核黄素、烟酸/烟酰胺、维生素 B6、维生素 B12、叶酸和泛酸）。

是一种极少见的全身动脉钙化异常，可导致躯干、臀部及下肢的局部区域脂肪和皮肤出现缺血和坏死。病因尚不清楚，但目前认为甲状旁腺功能亢进症、维生素D补充和钙、PO4水平升高均有可能参与。其表现为紫红色的痛性紫癜样斑块和溃疡性结节，可形成焦痂和出现感染。常为致命性的。治疗为对症处理。部分病例报道透析结束时静脉予硫代硫酸钠，每周三次，并积极控制血清钙磷乘积（Ca×PO4）可使症状得到明显改善。

便秘 便秘 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。 （另见 儿童便秘） 相比其他身体机能，排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同，其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中，正常的排便频率从一天2 ～ 3次至一周2 ～ 3次。 许多人错误地认为必须每日排便，若无，则诉为便秘。其余者关注粪便的外观（大小、形状、色泽）或性状。有时，患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。... Common.TooltipReadMore 是长期RRT患者次要但很棘手的问题，可导致肠道膨胀，可干扰腹膜透析时的导管引流。 许多患者需服用渗透性（如山梨醇）或刺激性（如车前子）轻泻剂。 应避免使用含镁(如氢氧化镁)或磷酸盐(如快速灌肠)的泻药。