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胰腺癌

作者:

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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美国每年新发胰腺癌,主要是导管腺癌,共计53,670例,死亡43,090例(1)。常见症状包括体重下降、腹痛和黄疸。通过CT,内镜超声检查和MRI诊断主要治疗方法是手术治疗,辅以化疗和放疗。由于许多患者就诊时已处于晚期,胰腺癌预后较差。

大多数胰腺癌为外分泌性肿瘤,来源于腺管细胞和腺泡细胞。胰腺内分泌肿瘤见另述

来源于腺管细胞的胰腺外分泌部腺癌发生率为来源于腺泡细胞的癌症的9倍;80%发生于胰头。腺癌的平均年龄为55岁,男性的发病率为女性的1.5至2倍。

胰腺癌的突出危险因素包括吸烟史, 慢性胰腺炎病史, 肥胖, 男性,黑人种族。 遗传有一定的作用。酒精和咖啡因摄入似乎并非危险因素。

参考文献

  • 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017.(2017年癌症统计) CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017.DOI: 10.3322/caac.21387。

症状和体征

胰腺癌的症状如疼痛和体重减轻是非特异性的,导致该病往往在肿瘤播散后才被诊断出。确诊时,90%的患者局部晚期肿瘤已侵及腹膜后结构,扩散至局部淋巴结,或转移至肝肺。

大多数患者有严重的上腹部疼痛,通常向背部放射。常有体重下降。80%~90%的胰头腺癌患者出现梗阻性黄疸(可引起瘙痒)。胰体和胰尾肿瘤可引起脾静脉阻塞,进而导致脾大、胃和食管静脉曲张及消化道出血。

25%~50%胰腺癌会引起糖尿病,出现葡萄糖耐受不良的症状(如多尿和多饮)。胰腺癌会导致胰腺本身生产的消化酶数量减少,最终引起消化和吸收的能力减退(吸收不良)。吸收不良会引起腹胀、腹腔积气、以及水样、油样或恶臭味的腹泻,并导致体重减轻和维生素缺乏。

诊断

  • CT,内镜超声成像或磁共振胰胆管成像(MRCP)

  • 随访CA19-9(不用于筛查)

(参见美国预防服务工作组“胰腺癌筛查的推荐概要 screening for pancreatic cancer”)。

推荐用腹部螺旋CT胰腺成像,MRCP或内镜超声进行检查。如果这些检查显示明显的不可切除或转移性疾病,则可考虑经皮穿刺获得病变组织以获得组织诊断。如果CT显示潜在可切除的肿瘤或无肿瘤,MRCP或内镜超声可用于疾病分期或检测CT不可见的小肿瘤。梗阻性黄疸患者首选的检查方法是ERCP。

需要行常规实验室检查。 碱性磷酸酶和胆红素升高表明胆管阻塞或肝转移。胰腺相关抗原CA 19-9可用于监测被诊断为胰腺癌的患者以及筛选高风险患者。但是,这个检测不够敏感或不足以用于人群筛查。成功治疗后CA19-9水平应当降低,如果之后水平再次升高则提示疾病进展。胰腺癌患者的淀粉酶和脂肪酶水平大多正常。

预后

胰腺癌的预后随分期而异,但总体预后较差(5年生存率 < 2%),因为许多患者确诊时已处于晚期。

治疗

  • Whipple手术(胰十二指肠切除术)

  • 辅助化疗和放疗

  • 对症治疗

80~90%患者就诊时由于肿瘤转移或侵犯大血管已无法手术切除。根据肿瘤生长的位置,最常用的肿瘤切除术式为Whipple术(胰十二指肠切除术)。目前推荐手术辅以吉西他滨与卡培他滨(2) ,另外常结合外放射治疗。在这种治疗方案下,2年生存率约为40%,5年生存率约为25%。这种联合治疗也可用于病变局限但无法切除的患者,中位生存时间约1年。吉西他滨与卡培他滨以及其他更新的药物(如伊立替康,紫杉醇,奥沙利铂,卡铂)可能比以5-FU为基础的化疗更有效,但无论是采用单药或联合用药的方案,无一种可明确延长患者生存期。对于有肝脏转移或其他远处部位转移的患者,可给予化疗;无论是否化疗,疗效都欠佳,故部分患者可能选择放弃化疗。

如手术中发现肿瘤不能切除或有胃十二指肠或胆管阻塞,可施行胃和胆管双旁路手术以缓解梗阻。对于病灶不能切除的患者,内镜下胆管内支架置入术可缓解黄疸。对于预期寿命 > 6~7个月,但无法手术切除的患者,需考虑外科旁路手术以避免支架所致的并发症。

对症治疗

  • 止痛药,通常阿片类

  • 有时候行手术治疗保持胆道通畅。

  • 有时候需补充胰酶。

绝大多数胰腺癌患者最终将经历疼痛和死亡。 因此,对症治疗与控制疾病同样重要。应讨论进行适当的临终关怀( 临终患者).

中度至重度疼痛患者应接受足量的口服阿片类药物以缓解疼痛。担忧成瘾不应成为有效控制疼痛的障碍。对于慢性疼痛,长效制剂(如透皮芬太尼,羟考酮,羟吗啡酮)通常最佳。经皮或手术阻断神经(腹腔)对一些患者能有效缓解疼痛。若疼痛难以忍受,给予皮下或静脉,硬膜外或鞘内输注的阿片类药物可进一步缓解疼痛。

如果姑息性手术或内镜下胆道支架植入术不能缓解阻塞性黄疸继发的瘙痒,可口服考来烯胺(4g qd~qid)治疗瘙痒。

胰腺外分泌功能不足时可予猪胰腺酶胶囊口服(胰脂肪酶)。有许多商业产品可供使用,每个胶囊的酶含量不一。 所需剂量调整取决于患者的症状、脂肪泻程度和饮食中的脂肪含量。通常,患者应该服用足够的酶补充剂,从而在正餐前提供约25,000至40,000IU的脂肪酶,点心前提供约5,000至25,000IU的脂肪酶。如果用餐时间延长(如在饭店),则需在进餐中加服。肠腔内pH值为8时胰酶的活性最高;因此部分医生让患者每天服用两次质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。应密切监测和控制糖尿病。

治疗参考文献

  • 2.Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al:吉西他滨和卡培他滨联合治疗与吉西他滨单药治疗胰腺癌切除术后患者(ESPAC-4)的比较:一项多中心,开放标签,随机,3期临床试验。Lancet pii:S0140-6736(16)32409-6,2017。 doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6.

关键点

  • 由于大多数胰腺癌诊断时已为晚期,胰腺癌预后极差。

  • 胰腺癌的明确危险因素包括吸烟和慢性胰腺炎史,饮酒可能不是胰腺癌的独立危险因素。

  • 诊断方法包括CT,超声内镜和/或磁共振胰胆管造影(MRCP),胰腺癌患者的淀粉酶和脂肪酶水平通常正常,CA19-9抗原敏感性不高,不能够用于人群筛查。

  • 由于胰腺癌在诊断时常已发生转移或侵袭大血管,约80%~90%的胰腺癌在确诊时已失去手术机会。

  • 常用手术术式包括Whipple手术,同时可行辅助化疗和放射治疗。

  • 对于胰腺癌患者也需要恰当的对症治疗,例如适当的镇痛治疗,建立胃和/或胆道的旁路以解除梗阻,以及胰酶补充。

更多信息

囊腺癌

囊腺癌是一种罕见的胰腺腺癌,源于黏液囊腺瘤的恶性退行性变,表现为上腹部疼痛和腹部包块。

囊腺癌通过腹部CT或MRI诊断,通常显示囊性肿块包含碎片;该肿块可能被误解为坏死性腺癌或胰腺假性囊肿。

与管状腺癌相比,囊腺癌的预后相对较好。手术时仅发现20%患者有转移。远端或全部胰腺切除术或Whipple手术可将肿瘤完全切除,其5年生存率达65%。

导管内乳头状黏液瘤

导管内乳头状黏液瘤(IPMT)可导致黏蛋白的大量分泌和胰管梗阻。组织学可能呈良性、交界性或恶性。女性多见(80%),常位于胰尾(66%)。

导管内乳头状黏液瘤的症状包括腹痛和反复发作的胰腺炎

导管内乳头状粘液瘤的诊断依靠CT,有时需要超声内镜,磁共振胰胆管成像或ERCP。

手术切除是导管内乳头状黏液瘤伴高级别不典型增生进展为浸润性癌、或具高风险演变为癌症的患者的治疗选择。术后5年生存率 > 95%为良性或临界病例,但恶性肿瘤生存率为50〜75%。

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