胰岛素瘤

胰岛素瘤患者空腹时出现低血糖。胰岛素瘤引起的低血糖症状隐匿，可能类似于各种精神和神经性疾患。神经系统症状包括：头痛、精神错乱、视力障碍、运动减弱、麻痹、共济失调、明显的性格改变，可能进展为意识丧失、抽搐和昏迷。

常伴交感神经兴奋症状（晕厥、无力、震颤、心悸、多汗、饥饿和神经紧张）。

出现症状时需检测空腹血糖水平。如果症状期间出现低血糖（葡萄糖 < 55 mg/dL [3.0 mmol/L]）或无症状（葡萄糖< 40 mg/dL [2.2 mmol/L] ），应对该标本进一步检测 胰岛素水平。高胰岛素血症 > 6 μU/mL（42 pmol/L），提示为 胰岛素介导的低血糖，血清胰岛素与血葡萄糖之比> 0.3 (mcU/mL）/（mg/dL）（采用SI单位则为38.2 [pmol/L]/[mmol/L]）。

胰岛素以胰岛素前体的形式分泌，后者由C肽连接的 alpha链和beta链组成。因为药用胰岛素仅含有 beta 链，所以可通过检测C肽和前胰岛素来检测人为注入外源性胰岛素水平。胰岛素瘤患者C肽浓度 ≥ 0.6 ng/mL (0.2 nmol/L)，前胰岛素水平 ≥5 pmol/L。人为注射 胰岛素者，C肽及前胰岛素水平正常或偏低。

因为大多数患者在接受检查时没有症状（即无低血糖），所以需要收治入院，并在空腹48～72小时后行血糖水平检测以进行胰岛素瘤的诊断。几乎所有（98％）的胰岛素瘤患者在禁食48小时后出现临床症状，70%至80%的患者在禁食24小时后出现临床症状。Whipple三联征可确定低血糖病因

当患者出现低血糖症状时，需测定激素水平。

如果延长禁食时间后仍未出现Whipple三联征，或禁食一夜后空腹葡萄糖 > 50 mg/dL（ > 2.8 mmol/L），可进行C肽抑制试验。在 胰岛素滴注（0.1 U/kg/h）期间，胰岛素瘤患者不能将C肽降至正常水平 (≤1.2 ng/mL [≤ 0.40 nmol/L]）。

超声内镜诊断胰岛素瘤的敏感度 > 90%，并有助于肿瘤定位。正电子发射断层扫描（PET）也可以使用。CT对胰岛素瘤的诊断帮助不大，通常也不需要行动脉造影或选择性门静脉和脾静脉置管。

手术总体治愈率接近90%。位于或接近胰腺表面的单个小腺瘤常可手术摘除。对于胰体或胰尾单个大的或位置较深的腺瘤，胰体或胰尾（或两者）的多发性腺瘤，或者没有发现胰岛素瘤（一种罕见的情况），可行远端胰腺次全切除术。< 1%的病例胰岛素瘤可异位于胰周部的十二指肠壁或十二指肠周围区域，手术时仔细探查方可发现。对于胰腺近端可切除的恶性胰岛素瘤，应行胰腺十二指肠切除术（Whipple手术）。对于曾行胰腺次全切除不彻底的患者，可将胰腺全部切除。

如果低血糖持续存在，可以口服二氮嗪，起始剂量为1.5 mg/kg po bid，并联合使用利尿钠剂。二氮嗪最大剂量为4 mg/kg。奥曲肽（100～500 mcg，皮下注射 bid～tid）是一种生长抑素类似物，其疗效个体差异较大，对于二氮嗪治疗无效的持续性低血糖患者可考虑使用。有效的患者可改用长效奥曲肽制剂（20～30 mg，肌注，每月1次）。奥曲肽治疗时应同时补充胰酶，因为奥曲肽可以抑制胰酶的分泌。其他可不同程度抑制 胰岛素分泌的药物包括维拉帕米、地尔硫和苯妥英钠，效果均适中。

如果症状仍没有得到控制，可试用化疗，但效果有限。链脲佐菌素的有效率为30%～40%，如果与5-FU联合应用，有效率可达60%，最多持续2年。其他药物包括多柔比星、氯脲霉素和干扰素。较新的化疗药物包括基于替莫唑胺的药物，依维莫司，或舒尼替尼。