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恶心及呕吐

作者:

Jonathan Gotfried

, MD,

  • Assistant Professor of Medicine, Gastroenterology
  • Lewis Katz School of Medicine at Temple University

最后一次全面审校/修订者 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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主题资源

恶心指急欲呕吐前的不适感,由于刺激传入至髓质呕吐中枢所引起(包括副交感神经紧张性升高)。当腹肌出现非自主收缩,胃底及食管下括约肌松弛时,胃内容物被用力排出,即发生呕吐。

呕吐应与反流鉴别,反流时胃内容物经口排出,但不伴恶心或腹肌收缩。贲门失弛缓反刍综合征Zenker憩室患者,常有未消化食物反流,不伴恶心症状。

婴幼儿恶心及呕吐在其他地方另述。

并发症

严重呕吐会导致脱水和电解质紊乱(常见代谢性碱中毒低钾血症),较少见食管撕裂,包括部分性撕裂(Mallory-Weiss综合征)或完全性撕裂(Boerhaave综合征)。

如果患者没有意识或仅有部分意识,呕吐物可能会被吸入(误吸)。呕吐物中的酸会严重刺激肺部,引起吸入性肺炎。

慢性呕吐可致营养不良、体重下降及代谢紊乱。

病因学

当呕吐中枢受影响时,患者表现为恶心及呕吐。病因可起源于消化道(GI)、中枢神经系统(CNS)或由多种全身性疾病所致( 恶心及呕吐部分病因)。

呕吐及恶心最常见的病因如下:

周期性呕吐综合征并不常见,其特征为严重呕吐、间断发作,或仅为恶心间断不定期发作,发作间期无任何不适,且不伴有解剖结构异常。最常见于儿童(平均发病年龄为5岁),成年后趋于缓解。成人周期性呕吐可能与长期使用大麻(大麻呕吐综合征)有关; 呕吐可以通过洗热水澡缓解,并在停止使用大麻后消失。

慢性恶心呕吐综合征是一种功能性疾病,其特征在于症状至少持续6个月(包括最近3个月)。每周至少发生一次令人讨厌的恶心和/或呕吐。在常规检查(包括上内镜检查)后,没有发现可解释症状的器质性,全身性或代谢性疾病的证据,且自我催吐诱发的呕吐,进食障碍,反流和反刍已被排除(1).

表格
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恶心及呕吐部分病因

病因

有提示价值的临床表现*

诊断措施

消化道疾病

便秘、腹胀及胀气

常呕吐物含胆汁,可见腹部手术瘢痕或疝

腹部立卧位片

呕吐、腹泻

腹部查体无明显异常

临床评估

胃轻瘫或肠梗阻

进食数小时后,呕吐部分消化食物

常见于糖尿病血糖升高的患者或腹部手术后

腹部立卧位片

有时做胃排空扫描

轻至中度恶心,持续数日,可伴呕吐

黄疸、厌食、不适

有时肝区可有轻压痛

血转氨酶、胆红素及肝炎病毒检测

腹腔脏器穿孔或其他急腹症(如,阑尾炎胆囊炎胰腺炎

腹部剧痛

常有腹膜炎体征

毒物摄入(众多)

常有确切中毒史

根据不同毒物选择检测

中枢神经系统(CNS)病变

闭合性颅脑损伤

根据病史易见

头颅CT

中枢神经系统出血

突发头痛,伴精神状态改变

脑膜刺激征常阳性

头颅CT

若CT无明显异常,进行腰椎穿刺

中枢神经系统感染

头痛逐渐加重

脑膜刺激征常阳性,精神状态改变

脑膜炎球菌菌血症,可出现皮肤淤点*

头颅CT

腰椎穿刺

颅内压增高(如,颅内血肿、肿瘤)

头痛、精神状态改变

时有局灶性神经功能缺损

头颅CT

内耳迷路炎

眩晕、眼球震颤随运动加重

有时伴耳鸣

头痛发作前或发作时伴有神经系统先兆症状或畏光

有反复类似发作病史

偏头痛患者可能发展为其他中枢神经系统疾病

临床评估

若诊断不能明,可考虑完善头颅CT及腰穿

据病史易明确

临床诊断

心因性疾病(如神经性厌食症或贪食症)

症状发生于应激状态下

进食时有抵触感

临床诊断

全身性疾病

癌症晚期(与化疗或肠梗阻无关)

有明确病史

临床诊断

多尿、多饮

常有重度脱水

伴或不伴糖尿病病史

血糖、血电解质及酮体

药物副作用或毒性作用

据病史易明确

根据服用药物选择对应检查项目

肝衰竭或肾衰竭

有明确相关病史

扑翼样震颤

肝病晚期常有黄疸;肾衰时可有尿素气味

肝肾功能

血氨水平

妊娠

表现为晨吐或进食后呕吐

体检无明显异常(可能脱水)

妊娠试验

有相关病史

临床诊断

剧痛(如肾结石

根据具体病因而定

临床诊断

*有时,剧烈呕吐(由任何疾病或状况引起)会导致躯干上部和面部淤点,与脑膜炎球菌血症的淤点体征类似。对于有躯体、面部瘀点者,流行性脑脊髓膜炎患者一般情况差;为呕吐所致者一般情况好。

病因参考文献

评估

病史

现病史应该注意呕吐发作频率及持续时间;与可能诱因之间的关系,如药物或毒素摄入、头部外伤、运动(如,乘车、乘飞机、坐船、游乐设施);呕吐物是否含有胆汁(苦味、黄绿色液体)或血(红色或咖啡色样物质)。重要的伴随症状包括腹痛和腹泻;最后一次排便和排气情况;是否存在头痛、眩晕或两者同时出现等。

系统疾病回顾需注意导致呕吐病因:如绝经期、乳房肿胀(孕期)、多尿、多饮(糖尿病);血尿、腰痛(肾结石)。

既往史应明确常见的诱因:如妊娠、糖尿病、偏头痛、肝脏或肾脏疾病、癌症(包括接受化疗或放疗的具体时间)、既往腹部手术史(可因肠粘连导致肠梗阻)。明确近期摄入药物或其他物质;因某些物质在摄入数日后,方才表现为中毒症状(如,对乙酰氨基酚、菌菇类)。

需注意反复呕吐家族史。

体格检查

生命体征应注意有无发热及低血容量表现,如心动过速和(或)低血压。

一般检查注意有无黄疸及皮疹。

腹部查体需特别注意有无腹胀及手术瘢痕;听诊是否有肠鸣音及其性质(如,正常、亢进);叩诊有无鼓音;触诊有无压痛、腹膜刺激征(如,肌卫、板状腹、反跳痛)和肿块、脏器肿大或疝等。进行肛门指诊及盆腔检查(女性),确定是否有压痛、肿块及出血;若有上述表现则应进行定位,亦非常重要。

神经系统查体应特别注意患者意识状态、眼球震颤、脑膜刺激征(如,颈项强直、克氏征及布氏征)、眼征(如,视乳头水肿、静脉搏动消失、动眼神经麻痹);了解有无蛛网膜下隙出血(视网膜出血)。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 低血容量体征

  • 头痛、颈抵抗或意识状态改变

  • 腹膜炎体征

  • 腹胀及全腹鼓音

临床表现解析

许多临床表现可能提示一种或多种疾病( 恶心及呕吐部分病因)。

若服用药物、摄入毒物、运动短时间后出现呕吐,且神经系统及腹部查体无异常者,呕吐原因可归咎于上述情况。妊娠期妇女出现呕吐,若查体无殊,可认定为妊娠所致呕吐。平素健康者出现急性呕吐伴腹泻,查体无特殊,多数为感染性胃肠炎,暂时无需进一步检查。

若想到食物就发生呕吐、或呕吐与进食无时间上的相关性,可考虑心因性呕吐,尤其对于有功能性恶心及呕吐个人或家族病史的患者。应询问患者,呕吐与应激事件之间的关系,此时患者可能尚未意识到,或不愿承认因此感到困扰。

辅助检查

所有育龄妇女均应作尿妊娠试验。严重呕吐,呕吐持续一日以上、或有脱水征象的患者,需做其他实验室检查(如电解质、尿素氮、肌酐、血糖、尿常规,有时需查肝功能)。若出现报警症状,则需根据相应症状选择辅助检查( 恶心及呕吐部分病因)。

对于慢性呕吐患者,需进行上述检查,以及胃镜、小肠平片,同时测定胃排空时间及胃窦-十二指肠动力。

治疗

需针对特定情况,包括脱水进行治疗。即使无严重脱水,静脉补液治疗(0.9%生理盐水1L,或儿童予20 ml/kg),常可缓解症状。成人患者可选用多种止吐剂,疗效较好( 部分用于治疗呕吐的药物)。根据呕吐的原因及症状严重程度,选择用药。常用药物如下:

  • 晕动病:抗组胺药和(或)东莨菪碱贴。

  • 轻中度症状:丙氯拉嗪或胃复安。

  • 严重或难治性呕吐及化疗引起的呕吐:5-HT3拮抗剂、神经激肽-1受体拮抗剂(如阿瑞吡坦)。

显然,活动性呕吐患者只有采用胃肠外或舌下给药。

无论具体病因,对于精神性呕吐患者,医生应当宽慰患者,同时认识到患者确感痛苦,并设法努力缓解症状。不应当以“一切都是正常的”或“问题在于你的情绪”作为解释。可尝试使用止吐剂对症处理。若需要长期治疗,定期门诊随访,给予患者支持,有助解决问题 。

表格
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部分用于治疗呕吐的药物

药物

常用剂量

说明

口服抗组胺药

茶苯海明

50mg q4~6h

适用于内耳迷路病变(如,晕动病、迷路炎)。

氯苯甲嗪

25mg q8h

5-HT3拮抗剂

多拉司琼

12.5 mg IV,用于恶心及呕吐发作时。

用于严重或顽固性呕吐,或化疗相关呕吐。

可能副作用:便秘、腹泻、腹痛。

格拉司琼

1mg po 或 IV,tid

昂丹司琼

4~8 mg po 或 IV q8h

帕洛诺司琼

预防用药:化疗前30分钟,静脉滴注单次剂量0.25 mg

其他药物

阿瑞吡坦

第一天化疗给药前1小时口服125mg,第2、3日晨起每天80mg口服。

若与昂丹司琼联用,仅化疗第一日给药前30分钟静脉滴注32 mg。

若与地塞米松联用,化疗第一日用药前30分钟口服12mg,第2、3、4日晨起每日口服8mg。

用于高致吐性的化疗方案。

可能副作用:嗜睡、乏力、呃逆。

胃复安

5~20 mg po 或 IV tid~qid。

轻度呕吐首选用药。

奋乃静

5~10 mg IM 或 8~16 mg po,每日分次服用,最高剂量为每日24 mg。

丙氯拉嗪

5 mg ~10 mg IV 或 25 mg 纳肛。

东莨菪碱

1 mg贴剂,持续使用72小时。

用于晕动病

可能副作用:出汗减少、皮肤干燥。

关键点

  • 多数患者恶心或呕吐都有明确的病因,检查没有异常仅需对症治疗。

  • 应警惕急腹症或严重颅内疾病体征。

  • 对于育龄女性,必须考虑妊娠可能。

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