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与气体有关的消化道主诉

作者:

Jonathan Gotfried

, MD,

  • Assistant Professor of Medicine, Gastroenterology
  • Lewis Katz School of Medicine at Temple University

最后一次全面审校/修订者 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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通常肠内气体体积<200 mL, 每日正常饮食外,进食200 g烤豆,平均每日排气600 mL ~ 700 mL。摄入营养物及内源性糖蛋白经结肠细菌发酵,产气体占总排气量的75%。肠内气体包括:氢气(H2)、甲烷(CH4)及二氧化碳(二氧化碳)。排气的气味与硫化氢浓度相关。肠内气体亦包括吞入空气(吞气症)及血液弥散入肠的气体。气体在肠腔和血液之间的弥散方向取决于两者之间的分压差。由此,肠腔内大部分氮气(N2)来源于血液,而血液中的氢气绝大部分来源于肠腔。

病因学

主要有三种与气体有关主诉:过度嗳气、腹胀(肠胀气)和过度排气,各由多种病因所致( 与排气相关部分病因)。2~4月龄婴儿反复哭闹,在观察者看来是疼痛的表现,既往被认为是由腹部绞痛或胀气引起的,称为“肠绞痛”。但研究表明,肠痉挛患儿H2的产生或口至盲肠转运时间并无增加。因此,婴儿肠痉挛 病因尚未明确。

嗳气

嗳气(打嗝)的气体来源于吞入空气或碳酸饮料产气。正常进食及饮水时会吞入少量气体,但部分人在进食或抽烟及其他情况下,尤其焦虑或意图诱发嗳气时,无意识地反复地吞咽气体。唾液分泌过多亦增加空气吞入,并可能与多种胃肠道(GI)疾病(如胃食管反流病)、义齿不合、某些药物、嚼口香糖或任何原因引起的恶心相关。

大部分被吞咽的气体会随后嗳出。只有小部分气体进入小肠;具体量受体位影响。直立位时,气体很易嗳出;平卧位时,气体聚于胃液表面,易被推至十二指肠。过量嗳气可为自主过程;患者服用抗酸药后出现嗳气,由于其将症状缓解归咎为嗳气而非服用抗酸剂,因此有意嗳气以减轻不适。

肠胀气(腹胀)

腹胀可为孤立表现,对于功能性胃肠病患者,腹胀亦可伴发于其他消化道症状(如,吞气症、非溃疡性消化不良、胃轻瘫、肠易激综合征);或见于器质性疾病(如卵巢癌、结肠癌)。胃轻瘫可有器质性病因所致,最常见为糖尿病伴发内脏自主神经病变;其他见于病毒感染后、服用抗胆碱能药物及长期使用鸦片类药物。但是,肠道排气过度与上述主诉并无明显相关性。大多数健康人,气体以1L/h的速度注入肠道并不引起明显症状。可能许多症状被错误地归咎为“气体过多”。

另一方面,部分患者反复出现消化道症状,其常不能耐受少量气体充入:球囊逆行结肠扩张或结肠镜检查充气时,部分患者(如肠易激综合征)可有严重不适感,而相同情况下,其余患者感觉甚微。同样,进食障碍患者(如神经性厌食、贪食症)常存有误解,尤其易被腹胀等症状所困扰。因此,肠道过度敏感可能是患者出现产气相关症状的原因。肠道动力改变亦可诱发症状。

过度排气

直肠排气量及频率因人而异。类似于排便频率,主诉胃肠胀气患者通常对于正常排气心存误解。每日排气平均次数为13~21次。客观记录排气频率(患者记录排气日记)是进行评估的第一步。

有关排气

(手册第14th版首次印刷)

排气可带来严重精心理负担,根据其不同特点,非正式分类如下:

  • “滑块”(拥挤电梯型),慢且无声,但可有恶臭。

  • 开括约肌,或“噗”型,温度更高,气味稍温和。

  • 断音或鼓声型,可暗中悄悄释放。

  • “吠叫”型(私下交流时出现):常表现为尖锐的惊叹声,足以中断(并经常结束)谈话(芳香性不是一个突出的特征)。

极少情况下,这种令人苦恼的症状也能转变为优势,如有一位艺名为“Le Petomane” 的法国人,通过排气,吹出不同的曲调,登上红磨坊舞台,并因此发财致富。

排气是肠道细菌代谢的副产物。几乎无一源于吞下空气或血液中反向扩散的气体(主要为氮气)。细菌代谢可产生大量氢气、甲烷及二氧化碳。

消化不良综合征的患者在摄入某些水果、含有不易消化的碳水化合物的蔬菜(如烘烤的豆类)、糖类(如果糖)或糖醇(如山梨糖醇)后,会产生大量的氢气。双糖酶缺乏症(绝大多数为乳糖酶缺乏)患者,可有大量双糖排入结肠,并发酵成H2。对结肠产气过多患者,也应考虑乳糜泻、热带口炎性腹泻、胰腺外分泌功能不全和其他引起碳水化合物吸收不良等疾病。

甲烷亦由结肠细菌代谢同样的食物(如膳食纤维)所产生。但是,肠道内细菌存甲烷而非氢气者,占总人群的10%。

细菌代谢亦可产生二氧化碳,通过HCO3-与H+反应产生。胃酸或脂肪消化时可产氢离子,有时脂肪酸释放的氢离子达数百 mEq。不可吸收碳水化物在结肠内经细菌发酵可释放酸性产物,其可与碳酸氢盐作用,产生二氧化碳。虽然偶尔可致腹胀,但二氧化碳迅速弥散入血,可避免肠胀气。

饮食是造成不同个体产气差异的主要原因,但某些未解因素(如,肠道菌群及动力)亦起作用。

尽管排出的氢气及甲烷具可燃性,在明火旁工作并不危险。但是,已有报道表明,肠道准备不佳患者,行空肠及结肠外科手术或肠镜,进行电凝电切等操作可能发生气体爆炸,甚至导致生命危险。

表格
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与排气相关部分病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

嗳气

吞气症(吞咽空气)

有意识或无意识吞咽空气

可见于烟瘾重或大量食用口香糖者

可见于食管反流病或义齿不适患者

临床评估

饮用碳酸饮料气体产气

由病史可明确饮料饮用情况

临床评估

自主性

被问及时,患者往往主动承认

临床评估

腹胀或胀气

吞气症

见嗳气

临床评估

慢性、复发性胀气或腹胀,伴大便习惯或性状改变

无报警症状

症状通常始于青少年时期或20岁作用

临床评估

粪便检查

血液检查

胃轻瘫

恶心、腹痛、时有呕吐

早饱

有时见于已有明确病因患者

胃镜和(或)核素扫描以评估胃排空

长期症状

身材纤瘦,但仍坚持认为体重超标患者,尤其年轻女性

临床评估

慢性可致便秘

长期大便干结,排便少患者

临床评估

非胃肠道疾病(如卵巢癌结肠癌

中老年人新发或持续腹胀

对于结肠癌,有时可见便血(肉眼血便或由医生检查发现)

若疑似卵巢癌,行超声检查

若疑似结肠癌,行肠镜检查

肠胃胀气

饮食中摄入:豆类、乳制品、蔬菜、洋葱、芹菜、胡萝卜,甘蓝、水果(如,葡萄干、香蕉、杏、西梅汁),复合糖(如,椒盐脆饼干、百吉饼、小麦胚芽)

症状常见于食用产气食物后

临床评估

尝试回避

双糖酶缺乏症

食用乳制品后出现腹胀、腹痛、腹泻

呼气试验

出现贫血、脂肪泻、纳差、腹泻症状

乳糜泻患者,无力、症状常始于儿童期

热带口炎性腹泻,可有恶心、腹绞痛、体重下降

血液检查

小肠活检

胰腺功能不全

腹泻、脂肪泻

已知胰腺疾病病史

腹部CT检查

可进行MRCP、超声内镜检查,或ERCP

检测粪便弹性蛋白酶

ERCP =经内镜逆行胰胆管造影;MRCP =磁共振胰胆管造影。

评估

病史

对于嗳气患者,现病史应针对性地寻找有无吞气症的病因,尤其是饮食方面的因素。

若患者主诉腹胀、肠胀气或排气,应注意症状与饮食关系(进食的时间、种类及进食量),排便、劳累情况等。某些患者,尤其急性期,常以胀气症状来描述冠状动脉缺血。询问是否有排便次数、颜色和性状改变。应尤其注意体重下降病史。

系统回顾 注意可能提示病因的相关症状,包括腹泻、脂肪泻(吸收不良综合征,如口炎性腹泻、热带口炎性腹泻、双糖酶缺乏及胰腺外分泌功能不全),以及体重减轻(癌症、慢性吸收不良)。

既往史应全面评估饮食史,以寻找可能的病因 ( 与排气相关部分病因).

体格检查

体格检查常无殊,但对于腹胀、排气过多患者,应行腹部、直肠及盆腔(女性)的检查,以明确是否有潜在器质性疾病体征。

危险信号

需注意下列表现:

  • 体重下降

  • 大便带血(潜血阳性或肉眼血便)

  • 胸腔“胀气”感

临床表现解析

慢性、反复腹胀或肠腔扩张的患者腹痛与排便有关,且与排便次数和粪便稠度变化相关但无报警症状,提示肠易激综合征

平素其他方面健康的年轻患者无体重下降,其长期症状不太可能由严重的器质性疾病引起。尽管应该考虑进食障碍,尤其是年轻女性患者。腹胀伴有腹泻和(或)体重下降(或仅见于摄入某些食物后),需考虑吸收不良综合征

辅助检查

除非症状提示某一特定疾病,对于嗳气患者,一般无需辅助检查。

若既往史提示摄入大量碳水化合物,应行呼气试验排除糖类不耐受(如,乳糖、果糖)。腹泻和(或)体重下降患者,需考虑小肠细菌过度生长,可通过胃镜行小肠抽吸,进行需氧及厌氧菌培养。用于检测细菌过多生长的氢气呼气试验,尤其葡萄糖-氢气试验,易得到假阳性结果(见于肠道通过迅速);假阴性结果(肠道内无产氢气细菌)。

中老年女性出现新发、持续性腹胀(或盆腔检查异常者),需及时完善盆腔超声检查排除卵巢癌。

治疗

嗳气及胀气常难以缓解,因其可能为无意识地吞气,或对于正常气体量过度敏感所致。避免摄入口香糖与碳酸类饮料、通过认知行为预防过度吞气、治疗伴随的上消化道疾病(如消化性溃疡),可减轻吞气症状。避免摄入含不吸收糖类的食物。即使乳糖不耐受者少量多餐摄入牛奶,可耐受一日一杯量。需向患者解释及说明出现反复嗳气的机制。若吞气扰人时,可以通过行为训练鼓励张口呼吸、腹式呼吸,并减少吞咽,有助缓解症状。

药物疗效不大。二甲硅油可破坏小气泡、多种抗胆碱能药,疗效均欠佳。部分消化不良或餐后上腹饱胀的患者服用抗酸剂、小剂量三环类抗抑郁药(如去甲替林10 mg~50 mg po qd)可以获益,两者同服可降低内脏高敏感性。

排气过多者,应避免摄入易产气食物( 与排气相关部分病因)。可加入粗粮(如,麦麸、车前子),以加快结肠通过时间。但对部分患者,反而可能加重症状。活性炭有助减少产气,并改善难闻气味。但其可能沾染衣物或口腔粘膜。可选购活性炭内衬的衣物。益生菌可通过调节肠道微生态来减轻腹胀和胀气,但这方面的数据有限。抗生素对肠道细菌过度生长有效。

功能性胀气、腹胀及排气,治疗只能部分缓解症状。恰当地安慰患者,上述症状并不危害身体健康,这一点十分重要。

关键点

  • 根据临床表现选择辅助检查

  • 对于老年患者,需注意新发、持续症状。

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