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消化不良

作者:

Jonathan Gotfried

, MD,

  • Lewis Katz School of Medicine at Temple University
  • Penn State University

最后一次全面审校/修订者 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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主题资源

消化不良是一种反复发作的上腹部的疼痛或不适感。常被描述为不消化、胀气、早饱、餐后饱胀、不适感或烧灼感。

病因学

诸多原因可致消化不良( 引起消化不良的部分病因)。

表格
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引起消化不良的部分病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断措施

癌症(如食管

慢性、隐约不适

至晚期出现吞咽困难(见于食管癌),或早饱感(见于胃癌)

体重下降

上消化道内镜检查

腹部CT

有些患者表现为胀气或消化不良,而非胸痛

不适与劳累相关

心脏病危险因素

心电图

心肌酶谱

有时需做压力测试

胃排空延迟(由糖尿病、病毒感染或药物所致)

恶心、腹胀及饱胀感

核素闪烁扫描测定胃排空时间

药物因素(如,双磷酸盐、红霉素及其他大环内酯类抗生素、雌激素、铁剂、非甾体类抗炎药、阿片类药物及钾)

相关药物使用史

症状与药物服用相符

临床评估

胸骨后疼痛,伴或不伴液体及固体食物吞咽困难

吞钡

食管测压

烧心

有时胃酸或胃内容物反流至口腔

仰卧位诱发反流

抗酸剂可缓解症状

临床评估

有时需内镜检查

有时需食道pH监测

进食或服用抗酸剂可缓解烧灼感或不断的疼痛

危险因素:非甾体类抗炎药的使用,吸烟,饮酒, Helicobacter pylori 感染

上消化道内镜检查

许多患者检查时发现的异常(如,十二指肠炎、动力紊乱、幽门螺杆菌胃炎、乳糖酶缺乏、胆石症)与症状关系不大(即纠正症状并不能缓解消化不良)。

非溃疡性消化不良(功能性消化不良)定义为患者有消化不良的症状,但体格检查及上消化道内镜检查和/或其他评估(如实验室检查、影像学检查)均未发现异常。

评估

病史

现病史中应清晰描述患者症状特点,包括急性、慢性或反复发作性。其他还包括症状发作的时间、反复发作的频率,有无吞咽困难,以及症状与进食、服药的关系。注意加重症状因素(尤其劳累、特定的食物或饮酒)或缓解因素(尤其进食或服用抗酸剂)。

系统回顾、询问消化道伴随症状,如厌食、恶心、呕吐、呕血、体重下降、血便或黑便。其他症状,包括呼吸困难及出汗。

既往史应包括已知的消化道及心脏疾病史,心脏疾病危险因素(如高血压、高胆固醇血症),既往辅助检查结果以及既往治疗情况。用药情况应包括处方药、非法药物、酒精等。

体格检查

生命体征方面应关注有无心动过速或心律不齐。

一般检查需注意有无苍白或出汗、恶病质或黄疸。腹部触诊注意压痛、包块、脏器肿大。若有血便或粪隐血阳性,需进行直肠指诊。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 急性发作的呼吸困难、多汗或心动过速

  • 厌食

  • 恶心或呕吐

  • 体重减轻

  • 便血

  • 吞咽困难或吞咽疼痛

  • H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)治疗效果不佳

临床表现解析

部分表现有助诊断( 引起消化不良的部分病因)。

需特别重视单次急性起病消化不良患者,尤其伴有呼吸困难、多汗或心动过速者,其很可能是急性冠状动脉缺血发作。症状伴随劳累呈慢性发作,且休息后减轻,可能提示心绞痛。

消化系统病因导致消化不良多为慢性病程。症状常被分为溃疡性、胃肠动力障碍性、反流性;上述分类可起到提示作用,但并不可确定病因。溃疡性疼痛为上腹痛,常表现为饥饿痛,进食、抑酸剂或H2受体拮抗剂可部分缓解症状。动力障碍性症状包括早饱感、餐后饱胀感、恶心、呕吐、腹胀,以及由食物导致的症状加剧,但通常并非疼痛。反流性症状表现为烧心或反酸等。但是各种症状常有重叠。

便秘腹泻交替伴消化不良提示肠易激综合征,或过度服用非处方泻剂或止泻药。

辅助检查

表现为急性冠状动脉缺血症状者,尤其合并高危因素时,应立即转至急诊室进行紧急检查,包括心电图、心肌酶谱等。心脏疾病的检查应先于胃肠疾病的检查,如内窥镜检查。

对于有慢性非特异性症状的患者,常规检查包括全血细胞计数(排除消化道出血导致的贫血)和常规血液生化检查。若结果异常,需要考虑进行其他检查(如影像学检查及内镜)。由于存在癌症风险,>60岁患者及出现新发报警症状者,需接受上消化道内镜检查。年龄< 60岁且无报警症状者,一些专家推荐先进行4~8周经验性抗酸剂(如PPI)治疗;若治疗失败,再进行胃镜检查。其他推荐包括进行14C尿素呼气试验或粪便化验来筛查幽门螺杆菌感染( 幽门螺杆菌 感染 : 非侵入性检查)。但是,慎将患者症状归咎于幽门螺旋杆菌或其他非特异性检查结果。

若胃镜检查及PPI试验性治疗4~8周后,反流症状仍持续存在,需进行食管测压和pH监测。

治疗

若出现特异性情况,需进行相应治疗。对于无特异症状者,可进行观察,并宽慰患者可予PPI、 H2拮抗剂、细胞保护剂( 消化不良的口服药物治疗)。混悬液剂型的促动力药物(如甲氧氯普胺、红霉素)也可试用于动力障碍样消化不良患者。但是,目前并无明确证据证实,根据特定症状(如反流Vs胃肠动力障碍)选择药物,存在不同。米索前列醇和抗胆碱能药物对于功能性消化不良的治疗无效。调节内脏感觉的药物(如 ,三环类抗抑郁药)可能有帮助。

表格
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消化不良的口服药物治疗

药物*

常用剂量

评论

质子泵抑制剂

右兰索拉唑

30 mg qd

长时间服用可致胃液素分泌增加,但无证据显示,其可导致粘膜不典型增生或癌症。

可能会引起腹痛或腹泻

埃索美拉唑

40 mg qd

兰索拉唑

30 mg qd

奥美拉唑

20 mg qd

泮托拉唑

40 mg

雷贝拉唑

20 mg qd

H2受体阻滞剂

西咪替丁

800 mg qd

老年患者剂量酌减

在一定程度上,服用西咪替丁,或与其他某些药物合用,可有轻度抗雄性激素作用,少见有勃起功能障碍。

对于细胞色素P-450酶清除的药物(如,苯妥英钠、华法林、地西泮等),可致代谢延迟。

可能引起便秘或腹泻。

法莫替丁

40 mg qd

尼扎替丁

300 mg qd

雷尼替丁†

300 mg qd 或 150 mg bid

粘黏膜保护剂

硫糖铝

1g,每天4次

极少见引起便秘

可能与其他药物结合,干扰其吸收

西咪替丁、环丙沙星、地高辛、诺氟沙星、氧氟沙星及雷尼替丁等药物在服用硫糖铝前、后两小时内禁用

*三环类抗抑郁药可能有帮助。混悬液剂型的甲氧氯普胺或红霉素也可尝试用于动力障碍样消化不良的患者。

†雷尼替丁(口服,静脉用,非处方)已从美国和许多其他国家/地区的市场上撤出,因为其N-亚硝基二甲胺(NDMA,一种潜在人类致癌物)的浓度不可接受。西咪替丁和法莫替丁是替代品,既不包含NDMA,也不包含质子泵抑制剂。

关键点

  • 急性“胀气”患者可能存在冠状动脉缺血。

  • >60岁或有报警症状的患者,需行内镜检查。

  • <60岁且无报警症状的患者,可予经验性抑酸治疗。若治疗4~8周后症状仍未缓解,则需进一步检查。

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