默沙东 诊疗手册

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腹泻

作者:

Jonathan Gotfried

, MD,

  • Lewis Katz School of Medicine at Temple University
  • Penn State University

最后一次全面审校/修订者 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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粪便含水量为60%~90%。西方社会中,健康成年人每日排便量100~200 g、婴儿为10 g/(kg•d),粪便量取决于食物中不可吸收的量(主要为碳水化合物)。腹泻指排便量>200 g/日。但多数人认为大便含水增加即为腹泻。此外,许多人摄入纤维后排较多成形大便,他们并不认为是腹泻。

里急后重(直肠紧迫性)的患者可能频繁排出少量粪便,这与腹泻是有区别的。类似地, 大便失禁 可与腹泻混淆。但是,腹泻会引起大便失禁明显恶化。

腹泻的并发症

任何原因造成的腹泻都可导致并发症。液体丢失造成脱水、电解质丢失(钠、钾、镁、氯),甚至循环衰竭。严重腹泻时(如霍乱病人)、幼儿、老人或体质虚弱者,可迅速出现循环衰竭。碳酸氢盐丢失可导致代谢性酸中毒。若患者严重或慢性腹泻,或排大量黏液便时,可发生低钾血症。长期腹泻导致低镁血症,可诱发手足搐搦。

病因学

正常情况下,每日经口摄入与胃肠道 (GI) 分泌的液体总量约9L~10L,其中99%被小肠及结肠吸收。因此,即使小肠水分吸收略有下降,或肠道分泌略有增加(低至1 %的变化),粪便含水量即增加,可导致腹泻发生。

诸多原因可导致腹泻( 腹泻的部分病因*)。几种基本机制可导致临床上大多数的显著腹泻。最常见的三种是:渗透压增加、分泌增加/吸收减少、接触时间/吸收表面积减少。多数疾病可有多种不同发病机制所致。炎症性肠病腹泻的发病机制包括:肠道黏膜受损、肠腔中渗出物、多种促分泌及细菌毒素影响肠道细胞功能。

渗透压

不可被吸收的水溶性溶质滞留于肠道,保留其中水分,导致腹泻发生。这些溶质可作为缓泻剂,包括聚乙二醇、镁盐(氢氧化镁、硫酸镁)及磷酸钠。糖不耐受可致渗透性腹泻(如乳糖酶缺乏导致乳糖不耐受)。己糖醇(包括:山梨醇、甘露醇和木糖醇)是糖果、口香糖和果汁中糖的替代品,因己糖醇肠道吸收差,故大量摄入上述物质后可致渗透性腹泻。乳果糖可通过类似的机制导致腹泻,故可作为缓泻剂使用。过量摄入某些食物( 腹泻的部分病因*),也可致渗透性腹泻。

分泌增多/吸收减少

若肠道分泌电解质及水分超过其吸收量,可导致腹泻发生。导致分泌亢进的因素包括:感染、无法被吸收的脂肪、某些药物,以及各种内源性、外源性促分泌物质。

感染(如胃肠炎, 胃肠炎)是导致分泌性腹泻最常见病因。感染合并食物中毒是急性腹泻(病程<4天)最常见病因。绝大多数肠毒素阻断钠-钾交换,其是小肠及结肠水分吸收的主要驱动力。

无法被吸收的食物脂肪和胆汁酸(见于吸收不良综合征及回肠切除术后)可刺激结肠分泌,从而导致腹泻。

药物可直接(如,奎尼丁、奎宁、秋水仙碱、蒽醌类泻剂、蓖麻油、前列腺素)或间接(如奥利司他)影响脂肪吸收。

多种内分泌肿瘤能产生促分泌素,包括舒血管肠肽瘤血管活性肠肽)、胃泌素瘤(胃泌素)、肥大细胞增多症(组胺)、甲状腺髓样癌 降钙素和前列腺素)和类癌(组胺、5-羟色胺及多肽)。某些介质(如,前列腺素、5-羟色胺及相关复合物)也可加快小肠和(或)结肠转运时间。

胆汁盐吸收受损,伴发于多种疾病,可刺激水与电解质分泌而引发腹泻。可见绿色或橙色粪便。

接触时间降低/吸收表面积减小

肠道通过时间短、表面积减小可影响水分吸收功能,从而引发腹泻。常见原因包括:小肠或大肠切除或改道、胃切除及炎症性肠病。其他原因包括显微镜性结肠炎(胶原性结肠炎或淋巴细胞性结肠炎)及乳糜泻。甲状腺功能亢进症可因快速传输而引起腹泻。

刺激肠道平滑肌加快转运速度的物质包括:药物(如,含镁抗酸剂、缓泻剂、胆碱酯酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)或体液因素(如前列腺素、5-羟色胺)。

表格
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腹泻的部分病因*

分类

举例

急性

病毒感染

细菌感染

沙门氏菌弯曲杆菌或者志贺氏菌属; 大肠杆菌艰难梭状芽胞杆菌(旧称Clostridium difficile

寄生虫感染

食物中毒

葡萄球菌蜡样芽胞杆菌产气荚膜梭菌

药物

缓泻剂、含镁抗酸剂、咖啡因、抗肿瘤药、许多抗生素、秋水仙碱、奎宁/奎尼丁、前列腺素类似物、保健产品的赋形剂(如,乳糖)

慢性

药物

见急性(上方)

功能性

肠易激综合征,功能性腹泻

饮食因素

炎症性肠病

手术

胃或肠道旁路手术或切除术

吸收不良综合征

乳糜泻、胰腺外分泌功能不全

碳水化合物不耐受(尤其乳糖不耐受)

肿瘤

内分泌肿瘤

内分泌疾病

糖尿病(因多因素伴发于乳糜泻、胰腺外分泌功能不全、自主神经病变)

*存在诸多病因。部分未提及者可能仅存在于特定人群中。

表格
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可能加重腹泻的饮食因素

饮食因素

来源

咖啡因

咖啡、茶、可乐、非处方类头痛药

果糖(大量以致超过肠道吸收能力)

苹果汁、梨汁、葡萄汁、蜂蜜、枣、坚果、无花果、软饮料(尤其含果汁)、梅干

己糖醇、山梨醇及甘露醇

无糖口香糖、薄荷糖、甜樱桃、梅干

乳糖

牛奶、冰激凌、冰酸奶、酸奶、软乳酪

含镁抗酸剂

蔗糖聚酯

某种脱脂薯条或者脱脂冰淇淋

改编自Bayless T: Chronic diarrhea: Newly appreciated syndromes.Hosp Pract (Off Ed) 24(1):117–135, 1989.doi: 10.1080 / 21548331.1989.11703646; used with permission.

评估

病史

现病史应明确腹泻的持续时间及严重程度、发病时情况(包括近期旅行史、摄入食物、饮水来源)、用药史(包括近3个月任何抗生素使用史)、腹痛或呕吐、排便次数及时间、大便性状改变(如存在血液、脓液或黏液;颜色或浓度改变;脂肪泻相关依据)、伴随体重或食欲的变化,以及直肠紧迫感或里急后重等。应明确密切接触者是否同时出现腹泻。医师应特别询问可能引起腹泻的药物的任何变更。

系统回顾 应寻找提示可能病因的症状,包括关节痛(炎症性肠疾病、腹腔疾病);潮红(类癌、血管活性肠肽瘤、肥大细胞增多症);慢性腹痛(肠易激综合征、炎症性肠病、胃泌素瘤)及消化道出血(溃疡性结肠炎、肿瘤)。

既往史 应明确已知危险因素,包括:炎症性肠疾病、肠易激综合征、艾滋病毒感染和既往消化道手术史(如,胃肠改道数或切除术、胰腺切除)。家族和社会史应注意密切接触者是否同时出现腹泻。

体格检查

评估是否有脱水症状。进行全面腹部查体,并作直肠指检以评估括约肌功能,同时行粪隐血检查,上述检查均十分重要。

危险信号

部分特定表现可能存在器质性或严重疾病导致腹泻发生:

  • 大便中有血或脓液

  • 发热

  • 脱水体征

  • 慢性腹泻

  • 体重减轻

临床表现解析

平日体健者出现急性水样泻,多数为感染性腹泻,尤其发生于旅行时,其可能食用被污染的食物,或此处爆发食物中毒。

平日体健者,出现急性血性腹泻,伴或不伴血流动力学不稳定,提示为肠道侵袭性感染。憩室出血或缺血性结肠炎也可表现为急性血样便。年轻患者反复便血提示炎症性肠病

胃肠道解剖结构正常的患者,在没有使用泻剂的情况下,大量腹泻(如每天排便量>1L)强烈提示内分泌肿瘤。粪便脂肪滴阳性,特别伴体重减轻,提示吸收不良

摄入某些特定的食物(如脂肪)引起腹泻,提示患者存在食物不耐受。有近期抗生素使用史者,需高度怀疑抗生素相关性腹泻,包括艰难梭状芽胞杆菌性结肠炎(旧称 Clostridium difficile)。

腹泻伴绿色或橙色粪便,提示胆汁盐吸收障碍。

腹泻症状可提示肠道受影响部位。通常,小肠疾病患者排大量水样便或脂肪泻。结肠疾病患者,常表现为大便次数增多,每次排便少,可能排血便、黏液便及脓液,并伴有腹部不适。

肠易激综合征(IBS)患者的腹痛与排便有关,与大便频率或稠度的变化有关,或两者兼有。但是,仅凭症状较难区分肠易激综合征与其他疾病(如炎症性肠病)。功能性腹泻的特征是大便稀疏或水样,在确诊前至少6个月起病,最近3个月内存在。这些患者不符合IBS的标准; 他们可能有腹痛和/或腹胀,但这些不是主要症状(1).急性肠道感染后有时可发生伴有腹泻的肠易激综合征(感染后肠易激综合征)。

肠道外表现可提示病因:如,皮损或潮红(肥大细胞增多症)、甲状腺结节(甲状腺髓样癌)、右心杂音(类癌)、淋巴结病(淋巴瘤AIDS)和关节炎(炎症性肠病、乳糜泻)。

辅助检查

急性腹泻(病程<4天),通常无需辅助检查。若有脱水体征、血便、发热、严重腹痛、低血压或中毒症状,尤其年幼或老年患者,仍需行辅助检查。这些患者应该检查全血细胞计数、电解质、血尿素氮及肌酐。收集粪便标本行镜检、培养;若近期有抗生素使用史,需行艰难梭菌毒素检查。

慢性腹泻(>4周)、免疫抑制患者或重症患者较短时间的腹泻发作(1~3周),需进一步检查。如有可能,诊断评估应以病史和体格检查为指导。如果这种方法不能提供诊断或指导,则需要更广泛的方法。初步检测应包括粪便中是否存在隐血,脂肪(通过苏丹红染色或粪便弹性蛋白酶检测),电解质(计算粪便渗透压差)以及 Giardia 抗原或聚合酶链反应检测; 全血细胞计数与分类; 腹腔血清学(IgA组织谷氨酰胺转yi酶); 促甲状腺激素(TSH)和游离甲状腺素(T4); 粪便钙卫蛋白或粪便乳铁蛋白(筛查炎症性肠病[IBD])。2019年美国胃肠病学协会关于功能性腹泻和以腹泻为主要症状的IBS(IBS-D)的实验室评估的 guidelines 建议,粪便钙卫蛋白的阈值为50 mcg / g,粪便乳铁蛋白的阈值为4.0~7.25 mcg / g,以优化对IBD的敏感性。对于近期有高危地区旅行史或刚从高危地区移民的患者,应进行虫卵和寄生虫的显微镜检查。应对近期使用抗生素或怀疑C. difficile 感染的患者进行粪便C. difficile检测。进行乙状结肠镜或者结肠镜活检以寻找感染源。

如果诊断不明,苏丹染色或粪便弹性蛋白酶阳性,应测定粪便脂肪含量,再行小肠CT成像(排除结构性病变)及小肠镜下活检(排除黏膜病变)。若仍无异常发现,对无法解释的脂肪泻,需要评价胰腺结构及功能( 急性胰腺炎 : 实验室检查)。少数情况下,胶囊内镜可发现其他检查未能识别的病变,主要为克罗恩病及非甾体类抗炎药相关肠病。

粪便渗透压差计算方法:2902×(大便钠+大便钾),可用于鉴别分泌性腹泻与渗透性腹泻。若渗透压差<50 mEq/L,提示分泌性腹泻;相反则提示渗透性腹泻。渗透性腹泻可能原因包括:服用含镁缓泻剂导致(可查粪便镁含量)、碳水化合物吸收不良(根据氢呼气试验、乳糖酶和饮食回顾诊断)。

不明原因分泌性腹泻,需行内分泌方面的检查(如,血浆促胃泌素、 降钙素、血管活性肠肽、组胺和尿5-羟基吲哚乙酰酸[5-HIAA])。系统回顾应包括肾上腺功能不全的症状。同时需注意滥用泻药情况;可通过粪便查泻药成分排除。

评估参考文献

治疗

  • 脱水者予补液及纠正电解质紊乱。

  • 无全身中毒症状,且无血便的腹泻患者,可予止泻治疗。

严重腹泻患者需补液及电解质以矫正脱水、电解质紊乱以及酸中毒。通常需静脉予氯化钠、氯化钾和葡萄糖。若血HCO3-<15mEq/L(< 15 mmol/L),需予乳酸钠、醋酸盐及碳酸氢盐纠正酸中毒。对于轻中度腹泻,若恶心及呕吐症状轻微,可予口服葡萄糖-电解质溶液( 口服补液 : 溶液)。若需补充大量水及电解质(如霍乱),可同时口服及静脉补液。

腹泻是—种症状。若可能,需进行对因治疗;但对症治疗常必要。减轻腹泻:口服盐酸洛哌丁胺2 mg~4 mg,tid~qid(宜餐前30 分钟服用);苯乙哌啶(片剂或溶液)2.5 mg~5mg,tid~qid;磷酸可待因15 mg~30 mg,bid~tid;复方樟脑酊(阿片樟脑酊)5 mL~10 ml,qd~qid。

由于止泻药可加重难辨梭状芽胞杆菌结肠炎,或增加产志贺毒素大肠杆菌感染引起溶血尿毒综合征的风险,故不应用于病因不明的血性腹泻。止泻药仅限于水样泻及无全身中毒症状患者。但是,尚无确切证据支持既往观点——患者服用泻药后,可长期排出致病菌。

车前子或甲基纤维素复合物可增加粪便体积。虽然上述制剂常用于便秘,但小剂使用可降低水样便的含水量。白陶土、果胶、活化硅镁土可吸收水分。应避免使用高渗药物( 可能加重腹泻的饮食因素)及其他刺激性药物。

Eluxadoline具有类阿片受体激动剂和δ阿片受体拮抗剂的作用,可用于治疗IBS相关的腹泻。剂量为100mg,每天2次(如果不能耐受100mg,则75mg,每天2次)。已行胆囊切除术的患者不应使用。

关键点

  • 只有症状持续时间较长(即> 1周),有报警症状,非常年轻或非常老的急性腹泻患者才有必要进行检测。

  • 若有难辨梭状芽胞杆菌肠炎、 沙门氏菌、志贺菌感染的可能,应慎用止泻剂。

  • 10%的患者在急性感染性肠炎后出现感染后炎症性肠病综合征。

更多信息

  • 美国胃肠病学协会关于成人功能性腹泻和以腹泻为主的肠易激综合征(IBS-D)的实验室评估 guidelines

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