默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

慢性腹痛和再发性腹痛

作者:

Jonathan Gotfried

, MD,

  • Assistant Professor of Medicine, Gastroenterology
  • Lewis Katz School of Medicine at Temple University

最后一次全面审校/修订者 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
点击此处 进行患者培训
主题资源

慢性腹痛(CAP)指持续腹痛超过三月,无论是连续性的或间歇性地。间断腹痛指复发性腹痛(RAP)。急性腹痛 见另述。5岁以后任何时间均可发生CAP。至多有10%的患儿因RAP需行进一步检查。2 %的成人(多数为女性)有CAP(有某种慢性消化道[GI]症状的成人比例更高,包括非溃疡性消化不良和各种肠道紊乱)。

功能性肠病是引起慢性腹痛的常见原因。肠易激综合症 (IBS)是一种功能性肠病,会引起反复发作的腹痛和排便习惯改变。功能性腹痛是一组相似但不太常见的疾病,不会改变排便习惯。

几乎所有慢性腹痛(CAP)患者曾有就医经历,但在询问病史、体格检查或其他基本检查后,诊断并不明确。

病理生理学

慢性腹痛的生理原因(见表 慢性腹痛的生理原因)是由内脏感受器(机械的,化学的或两者兼有)受刺激引起的。根据神经支配和特定器官的受累,疼痛可能是局部的或间接的。

肠易激综合症和功能性腹痛的疼痛持续 > 6个月,但没有器质性疾病的证据。这些功能性疾病的病理生理学很复杂,似乎涉及肠蠕动改变,内脏痛觉感受增强和心理因素。内脏痛觉高敏感指肠腔正常扩张时敏感性增强;肠内积气正常,而痛感增强,可能原因为脑-肠轴神经通路重塑。

病因学

约10%的病人有一些隐匿性的疾病 ( 引起慢性腹痛的病理性因素);其余为功能性疾病。但是,要确认异常情况是导致慢性腹痛的病因,或是一意外发现,较为困难。异常的发现包括,如肠粘连、卵巢囊肿子宫内膜异位症。

表格
icon

引起慢性腹痛的病理性因素

病因

有提示价值的发现*

诊断方法

泌尿生殖系统疾病

反复尿路感染

静脉肾盂造影

超声检查

经期前或经期不适

腹腔镜

下腹部钝痛、胀气

有时可触及盆腔肿块

盆腔超声

妇科会诊

发热、腰痛、尿色深或血尿

尿培养

静脉肾盂造影

CT

急性PID的后遗症

盆腔不适

急性盆腔炎病史

盆腔检查

有时需行腹腔镜

消化道疾病

儿童表现为生长迟滞

腹胀、腹泻,经常伴有脂肪泻

摄入含有麦麸的食物时症状恶化

血清学标志物/ HLA-DQ2 / HLA-DQ8单倍型检测

小肠活检

既往多次右下腹痛发作

腹部CT

超声检查

反复痉挛性右上腹疼痛

超声检查

上腹部不适、精神萎、厌食

黄疸不常见

1/3患者有急性肝炎病史

肝功能检测,国际标准化比值,白蛋白和血小板

肝炎病毒,自身免疫或代谢原因引起的肝病的抗体效价

发作性上腹部剧痛

有时伴有消化不良症状(如腹泻、脂肪泻)

常有急性胰腺炎病史

血清脂肪酶水平(通常不升高)

CT,MRCP

粪便检查(粪便弹性蛋白酶或粪便脂肪)

常无明显不适,但左半结肠不完全梗阻时可伴有绞痛

常有大便隐血阳性或肉眼便血

结肠镜

发作性腹部剧痛伴有发热、厌食、体重下降和腹泻

肠外表现(关节、眼、口腔、皮肤)

小肠CT或上消化道、小肠造影

结肠镜和食管胃十二指肠镜检查并进行活检

消化不良或轻微腹痛

常有大便隐血

上消化道内镜

肉芽肿性小肠结肠炎

家族史

反复其他部位感染(如肺,淋巴结)

血沉

结肠镜

小肠CT

食管裂孔疝伴胃食管反流

烧心

有时咳嗽和/或声音嘶哑

服用抗酸药症状缓解

有时胃内容物反流到口腔

吞钡检查

内镜

慢性非特异性疼痛

有时右下腹可触及包块

发热、腹泻、体重减轻

结核菌素试验

内镜下进行活检

口服造影剂行增强CT检查

胸部X线检查

进食乳制品后出现胀气、腹部绞痛

氢气呼气试验

尝试回避含乳糖食物

严重上腹痛

  • 常向背部放射

  • 疾病晚期时出现,此时常可见体重下降

可能会引起梗阻性黄疸

CT

MRCP或ERCP

超声内镜检查

寄生虫感染(尤其是贾第鞭毛虫

有旅游或暴露史

肠绞痛、胀气、腹泻

粪便寄生虫或虫卵检查

粪便酶联免疫分析法(检测贾第鞭毛虫

进食或服用抗酸剂后上腹部疼痛缓解

疼痛影响夜间睡眠

内镜和活检组织检查 幽门螺旋杆菌Helicobacter pylori

H. pylori呼气试验或粪便抗原检测

非甾体类抗炎药、酒精和烟草使用的评估

粪便隐血检查

术后粘连带

既往腹部手术史

腹部绞痛伴恶心,有时呕吐

上消化道造影,SBFT或肠道CT造影

腹部CT

肠绞痛伴血便

乙状结肠镜

直肠活检

结肠镜

全身性疾病

腹型癫痫

很少见

发作性腹痛

不伴其他消化道症状

EEG

反复发作的严重腹痛、呕吐

体检无异常发现

有时有神经系统症状(如肌无力、癫痫发作、精神异常)

部分类型有皮肤损害

尿卟胆原和δ氨基乙酰丙酸筛查

红细胞脱氨酶检测

家族史

每日发热、腹膜炎,通常伴有一阵阵腹痛发作

儿童或青少年发病

基因检测

症状仅在进食某种食物(如海鲜)后发生

食物回避

免疫球蛋白A相关性血管炎(旧称过敏性紫癜)

可触性紫癜样皮疹

关节疼痛

大便隐血

病灶皮肤活检

家族史

腹痛时伴有周围血管神经性水肿和发热

发作时血清补体(C4)水平

认知/行为异常

血铅水平测定

罕见变异型发作时伴有腹痛和呕吐

主要见于儿童

常有偏头痛家族史

临床评估

家族史

腹痛严重发作,持续超过1天

除腹部外其余部位反复疼痛

镰状细胞检查

血红蛋白电泳

*上述表现不一定出现,也可见于其他疾病。

EEG=脑电图; ERCP =内镜逆行胰胆管造影; ESR =红细胞沉降率; GI =胃肠道; IVU =静脉尿路造影; MRCP =磁共振胰胆管造影; PID = 盆腔炎性疾病; RBC =红细胞; RLQ = 右下腹; RUQ = 右上腹; SBFT = 全小肠钡剂造影; UTI =尿路感染。

改编自Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood.Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain.J Crit Illn 7:1602-–1609, 1992.

评估

病史

现病史应明确疼痛的部位、性质、持续时间、发作时间、复发频率、疼痛加剧或缓解的因素(特别是与进食或排便的关系)。特别需要详细询问进食牛奶或乳制品后是否会出现腹部绞痛、腹胀或胀气,由于乳糖不耐受较为常见,特别是黑人、西班牙裔、亚洲人(尤其是东亚国家)和美国印第安人患者,随着年龄的增长,乳糖不耐症的发生率越来越高。

系统回顾应询问伴随的消化道症状如:胃食管反流、厌食、腹胀或“胀气”、恶心、呕吐、黄疸、黑便、血尿、呕血、体重下降以及黏液血便等。肠道症状,如腹泻、便秘,大便性状、颜色或排便习惯改变等都非常重要。

饮食史尤为重要。例如,饮用大量可乐、果汁(可能含大量的果糖及山梨醇)等饮料或产气的食物(如豆类、洋葱、卷心菜、花椰菜),可以解释青少年不明原因的腹痛。

既往史应该包括所有腹部手术史及时间,既往检查结果及治疗情况。应详细询问处方药、非法药物用药史及饮酒史。

需确定再发性腹痛家族史和(或)发热,及已确诊的镰状细胞病、镰状细胞特征、家族性地中海热及卟啉病等病史。

体格检查

生命体征监测,特别有无发热或心动过速。

一般检查应该注意黄疸、皮疹及周围性水肿等。

腹部查体应该注意压痛的范围,是否有腹膜炎体征(肌卫、板状腹及反跳痛等),以及有无肿块或脏器肿大。直肠指检和(女性)盆腔检查以确定压痛部位和肿块,粪便潜血试验也是必不可少的。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 发热

  • 厌食,体重下降

  • 疼痛影响睡眠

  • 血便或血尿

  • 黄疸

  • 水肿

  • 腹部肿块及脏器肿大

临床表现解析

单靠临床检查常常不能对疾病做出明确诊断。

对慢性腹痛患者,鉴别器质性或为功能性往往较困难。尽管报警症状提示器质性病变的可能性大,但若无报警症状,亦不能除外病理性疾病。器质性疾病所致疼痛往往定位明确,以非脐周为主,以此可提供鉴别的线索。若疼痛影响患者睡眠,常为器质性疾病所致。一些提示特定疾病的发现,见表慢性腹痛的生理病因

功能性慢性腹痛可类似器质性腹痛。但前者无报警症状,心理因素常较突出。遭虐待、性侵害及尚未释怀的“丢失”,如离婚、流产或家庭成员死亡,可能是一个线索。

根据罗马IV标准诊断肠易激综合征,最近三月内每周至少有1天出现腹痛, 并且同时至少有以下2项症状:

  • 疼痛与排便有关。

  • 疼痛与排便次数改变相关。

  • 疼痛与粪便黏稠度改变相关 (1)。

评估参考文献

  • 1.Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016.doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032.

辅助检查

通常,应进行一些简单的检查(如尿常规、全血细胞计数、肝功能、血尿素氮、葡萄糖和脂肪酶)。若出现异常、有报警症状、或其他特殊的临床表现,即使既往检查结果阴性,也需要进一步检查。特殊检查依赖于上述结果( 引起慢性腹痛的病理性因素),一般包括针对>50岁女性患者行腹部B超检查排除卵巢癌;腹部及盆腔增强CT、上消化道内镜(特别是> 60岁的老年患者)或结肠镜检查,以及可能需小肠成像或粪便检查。

对无报警症状患者进行检查的益处尚不明确。年龄>50岁有结肠癌危险因素(如家族史)的患者可能需行肠镜检查;对 50岁者可进行观察,若需进行影像学检查,可行腹腔及盆腔增强CT检查。若无特定指征,磁共振胰胆管造影(MRCP)、经内镜拟行胰胆管造影(ERCP)或腹腔镜检查并无助益。

首次就诊与随访期间,患者(或患儿家长)需记录所有疼痛发作时的性质、强度、持续时间及诱因。同时需记录进食与排便情况及尝试的所有治疗(包括治疗的结果)。此记录可反映不恰当的行为方式、疼痛反应放大,即可提示诊断。

治疗

对器质性疾病进行治疗。

若诊断为功能性慢性腹痛,则需避免反复检查或检验,因其会使患者关注或放大不适感,或意味着医生对诊断缺乏信心。

尚无法治愈功能性慢性腹痛;但许多措施有助缓解症状。这些措施基于医生、患者和家属互信共情的基础之上。应使患者确信他们并无生命危险,对于患者产生的特定的担忧,应当发现并予以解决。医生应解释实验室检查的结果和问题的性质、说明疼痛产生的过程、患者是如何感知的(如应激状态下可能会有感觉疼痛的倾向)。重要的是,应避免因慢性疼痛给患者带来持久的社会心理负面影响(如长期旷工、旷课、不参与社会活动);而应当促进患者独立、参与活动,并增强独立自主能力。当患者全身心投入日常活动时,上述策略有助于他们控制或耐受疼痛症状。

药物,如解痉药和三环类抗抑郁药是有效的。应避免使用阿片类药物,因为担心潜在依赖性和可能的麻醉性肠综合征。目前支持使用益生菌治疗功能性腹痛的证据有限。

认知方法(如松弛训练、生物反馈、催眠)可有助患者产生健康感,并控制症状。根据患者的需要,应每周、每月或每两个月进行一次规律随访,待问题解决后,仍需继续随访。若患者症状持续,尤其是患者抑郁,或家庭环境使其处于严重心理窘境,可能需转诊至精神科医师。

关键点

  • 大多数患者为功能性疾病表现

  • 报警症状意味着有器质性病因,并需进一步评估。

  • 需根据临床表现进行相应的辅助检查。

  • 排除器质性疾病后再反复检查,往往适得其反。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部