慢性腹痛（CAP）指持续腹痛超过三月，无论是连续性的或间歇性地。间断腹痛指复发性腹痛（RAP）。急性腹痛 见另述。5岁以后任何时间均可发生CAP。至多有10%的患儿因RAP需行进一步检查。2 %的成人（多数为女性）有CAP（有某种慢性消化道[GI]症状的成人比例更高，包括非溃疡性消化不良和各种肠道紊乱）。
功能性肠病是引起慢性腹痛的常见原因。肠易激综合症 （IBS）是一种功能性肠病，会引起反复发作的腹痛和排便习惯改变。功能性腹痛是一组相似但不太常见的疾病，不会改变排便习惯。
几乎所有慢性腹痛（CAP）患者曾有就医经历，但在询问病史、体格检查或其他基本检查后，诊断并不明确。
病理生理学
慢性腹痛的生理原因（见表 慢性腹痛的生理原因）是由内脏感受器（机械的，化学的或两者兼有）受刺激引起的。根据神经支配和特定器官的受累，疼痛可能是局部的或间接的。
肠易激综合症和功能性腹痛的疼痛持续 > 6个月，但没有器质性疾病的证据。这些功能性疾病的病理生理学很复杂，似乎涉及肠蠕动改变，内脏痛觉感受增强和心理因素。内脏痛觉高敏感指肠腔正常扩张时敏感性增强；肠内积气正常，而痛感增强，可能原因为脑-肠轴神经通路重塑。
病因学
约10%的病人有一些隐匿性的疾病 （ 引起慢性腹痛的病理性因素）；其余为功能性疾病。但是，要确认异常情况是导致慢性腹痛的病因，或是一意外发现，较为困难。异常的发现包括，如肠粘连、卵巢囊肿及子宫内膜异位症。
引起慢性腹痛的病理性因素
病因 |
有提示价值的发现* |
诊断方法 |
泌尿生殖系统疾病 |
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反复尿路感染 |
静脉肾盂造影 超声检查 |
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经期前或经期不适 |
腹腔镜 |
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下腹部钝痛、胀气 有时可触及盆腔肿块 |
盆腔超声 妇科会诊 |
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发热、腰痛、尿色深或血尿 |
尿培养 静脉肾盂造影 CT |
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急性PID的后遗症 |
盆腔不适 急性盆腔炎病史 |
盆腔检查 有时需行腹腔镜 |
消化道疾病 |
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儿童表现为生长迟滞 腹胀、腹泻，经常伴有脂肪泻 摄入含有麦麸的食物时症状恶化 |
血清学标志物/ HLA-DQ2 / HLA-DQ8单倍型检测 小肠活检 |
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既往多次右下腹痛发作 |
腹部CT 超声检查 |
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反复痉挛性右上腹疼痛 |
超声检查 |
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上腹部不适、精神萎、厌食 黄疸不常见 1/3患者有急性肝炎病史 |
肝功能检测，国际标准化比值，白蛋白和血小板 肝炎病毒，自身免疫或代谢原因引起的肝病的抗体效价 |
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发作性上腹部剧痛 有时伴有消化不良症状（如腹泻、脂肪泻） 常有急性胰腺炎病史 |
血清脂肪酶水平（通常不升高） CT,MRCP 粪便检查（粪便弹性蛋白酶或粪便脂肪） |
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常无明显不适，但左半结肠不完全梗阻时可伴有绞痛 常有大便隐血阳性或肉眼便血 |
结肠镜 |
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发作性腹部剧痛伴有发热、厌食、体重下降和腹泻 肠外表现（关节、眼、口腔、皮肤） |
小肠CT或上消化道、小肠造影 结肠镜和食管胃十二指肠镜检查并进行活检 |
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消化不良或轻微腹痛 常有大便隐血 |
上消化道内镜 |
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肉芽肿性小肠结肠炎 |
家族史 反复其他部位感染（如肺，淋巴结） |
血沉 结肠镜 小肠CT |
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食管裂孔疝伴胃食管反流 |
烧心 有时咳嗽和/或声音嘶哑 服用抗酸药症状缓解 有时胃内容物反流到口腔 |
吞钡检查 内镜 |
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慢性非特异性疼痛 有时右下腹可触及包块 发热、腹泻、体重减轻 |
结核菌素试验 内镜下进行活检 口服造影剂行增强CT检查 胸部X线检查 |
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进食乳制品后出现胀气、腹部绞痛 |
氢气呼气试验 尝试回避含乳糖食物 |
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严重上腹痛 可能会引起梗阻性黄疸 |
CT MRCP或ERCP 超声内镜检查 |
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寄生虫感染（尤其是贾第鞭毛虫） |
有旅游或暴露史 肠绞痛、胀气、腹泻 |
粪便寄生虫或虫卵检查 粪便酶联免疫分析法（检测贾第鞭毛虫） |
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进食或服用抗酸剂后上腹部疼痛缓解 疼痛影响夜间睡眠 |
内镜和活检组织检查 幽门螺旋杆菌Helicobacter pylori H. pylori呼气试验或粪便抗原检测 非甾体类抗炎药、酒精和烟草使用的评估 粪便隐血检查 |
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术后粘连带 |
既往腹部手术史 腹部绞痛伴恶心，有时呕吐 |
上消化道造影，SBFT或肠道CT造影 腹部CT |
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肠绞痛伴血便 |
乙状结肠镜 直肠活检 结肠镜 |
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全身性疾病 |
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腹型癫痫 |
很少见 发作性腹痛 不伴其他消化道症状 |
EEG |
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反复发作的严重腹痛、呕吐 体检无异常发现 有时有神经系统症状（如肌无力、癫痫发作、精神异常） 部分类型有皮肤损害 |
尿卟胆原和δ氨基乙酰丙酸筛查 红细胞脱氨酶检测 |
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家族史 每日发热、腹膜炎，通常伴有一阵阵腹痛发作 儿童或青少年发病 |
基因检测 |
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症状仅在进食某种食物（如海鲜）后发生 |
食物回避 |
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免疫球蛋白A相关性血管炎（旧称过敏性紫癜） |
可触性紫癜样皮疹 关节疼痛 大便隐血 |
病灶皮肤活检 |
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家族史 腹痛时伴有周围血管神经性水肿和发热 |
发作时血清补体（C4）水平 |
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认知/行为异常 |
血铅水平测定 |
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罕见变异型发作时伴有腹痛和呕吐 主要见于儿童 常有偏头痛家族史 |
临床评估 |
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家族史 腹痛严重发作，持续超过1天 除腹部外其余部位反复疼痛 |
镰状细胞检查 血红蛋白电泳 |
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*上述表现不一定出现，也可见于其他疾病。 |
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EEG=脑电图; ERCP =内镜逆行胰胆管造影； ESR =红细胞沉降率； GI =胃肠道； IVU =静脉尿路造影； MRCP =磁共振胰胆管造影； PID = 盆腔炎性疾病; RBC =红细胞； RLQ = 右下腹； RUQ = 右上腹; SBFT = 全小肠钡剂造影； UTI =尿路感染。 |
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改编自Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood.Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain.J Crit Illn 7:1602-–1609, 1992. |
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评估
病史
现病史应明确疼痛的部位、性质、持续时间、发作时间、复发频率、疼痛加剧或缓解的因素（特别是与进食或排便的关系）。特别需要详细询问进食牛奶或乳制品后是否会出现腹部绞痛、腹胀或胀气，由于乳糖不耐受较为常见，特别是黑人、西班牙裔、亚洲人（尤其是东亚国家）和美国印第安人患者，随着年龄的增长，乳糖不耐症的发生率越来越高。
系统回顾应询问伴随的消化道症状如：胃食管反流、厌食、腹胀或“胀气”、恶心、呕吐、黄疸、黑便、血尿、呕血、体重下降以及黏液血便等。肠道症状，如腹泻、便秘，大便性状、颜色或排便习惯改变等都非常重要。
饮食史尤为重要。例如，饮用大量可乐、果汁（可能含大量的果糖及山梨醇）等饮料或产气的食物（如豆类、洋葱、卷心菜、花椰菜），可以解释青少年不明原因的腹痛。
既往史应该包括所有腹部手术史及时间，既往检查结果及治疗情况。应详细询问处方药、非法药物用药史及饮酒史。
需确定再发性腹痛家族史和（或）发热，及已确诊的镰状细胞病、镰状细胞特征、家族性地中海热及卟啉病等病史。
体格检查
危险信号
临床表现解析
单靠临床检查常常不能对疾病做出明确诊断。
对慢性腹痛患者，鉴别器质性或为功能性往往较困难。尽管报警症状提示器质性病变的可能性大，但若无报警症状，亦不能除外病理性疾病。器质性疾病所致疼痛往往定位明确，以非脐周为主，以此可提供鉴别的线索。若疼痛影响患者睡眠，常为器质性疾病所致。一些提示特定疾病的发现，见表慢性腹痛的生理病因。
功能性慢性腹痛可类似器质性腹痛。但前者无报警症状，心理因素常较突出。遭虐待、性侵害及尚未释怀的“丢失”，如离婚、流产或家庭成员死亡，可能是一个线索。
根据罗马IV标准诊断肠易激综合征，最近三月内每周至少有1天出现腹痛， 并且同时至少有以下2项症状：
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疼痛与排便有关。
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疼痛与排便次数改变相关。
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疼痛与粪便黏稠度改变相关 (1)。
评估参考文献
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1.Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016.doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032.
辅助检查
通常，应进行一些简单的检查（如尿常规、全血细胞计数、肝功能、血尿素氮、葡萄糖和脂肪酶）。若出现异常、有报警症状、或其他特殊的临床表现，即使既往检查结果阴性，也需要进一步检查。特殊检查依赖于上述结果（ 引起慢性腹痛的病理性因素），一般包括针对＞50岁女性患者行腹部B超检查排除卵巢癌；腹部及盆腔增强CT、上消化道内镜（特别是> 60岁的老年患者）或结肠镜检查，以及可能需小肠成像或粪便检查。
对无报警症状患者进行检查的益处尚不明确。年龄>50岁有结肠癌危险因素（如家族史）的患者可能需行肠镜检查；对≤ 50岁者可进行观察，若需进行影像学检查，可行腹腔及盆腔增强CT检查。若无特定指征，磁共振胰胆管造影（MRCP）、经内镜拟行胰胆管造影（ERCP）或腹腔镜检查并无助益。
首次就诊与随访期间，患者（或患儿家长）需记录所有疼痛发作时的性质、强度、持续时间及诱因。同时需记录进食与排便情况及尝试的所有治疗（包括治疗的结果）。此记录可反映不恰当的行为方式、疼痛反应放大，即可提示诊断。
治疗
对器质性疾病进行治疗。
若诊断为功能性慢性腹痛，则需避免反复检查或检验，因其会使患者关注或放大不适感，或意味着医生对诊断缺乏信心。
尚无法治愈功能性慢性腹痛；但许多措施有助缓解症状。这些措施基于医生、患者和家属互信共情的基础之上。应使患者确信他们并无生命危险，对于患者产生的特定的担忧，应当发现并予以解决。医生应解释实验室检查的结果和问题的性质、说明疼痛产生的过程、患者是如何感知的（如应激状态下可能会有感觉疼痛的倾向）。重要的是，应避免因慢性疼痛给患者带来持久的社会心理负面影响（如长期旷工、旷课、不参与社会活动）；而应当促进患者独立、参与活动，并增强独立自主能力。当患者全身心投入日常活动时，上述策略有助于他们控制或耐受疼痛症状。
药物，如解痉药和三环类抗抑郁药是有效的。应避免使用阿片类药物，因为担心潜在依赖性和可能的麻醉性肠综合征。目前支持使用益生菌治疗功能性腹痛的证据有限。
认知方法（如松弛训练、生物反馈、催眠）可有助患者产生健康感，并控制症状。根据患者的需要，应每周、每月或每两个月进行一次规律随访，待问题解决后，仍需继续随访。若患者症状持续，尤其是患者抑郁，或家庭环境使其处于严重心理窘境，可能需转诊至精神科医师。
