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慢性胰腺炎

作者:

Raghav Bansal

, MBBS, Ichan School of Medicine at Mount Sinai, NY

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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慢性胰腺炎是由于持续性的胰腺炎症,导致胰腺发生纤维化和导管狭窄的永久性结构破坏,从而出现胰腺内、外分泌功能障碍。饮酒和吸烟是两大主要风险因素。 腹痛是大多数患者的主要症状。诊断主要依靠影像学检查和胰腺功能检查。治疗主要包括控制疼痛和处理胰腺功能不全。

(参见 胰腺炎概述)。

慢性胰腺炎可以大致分为3种类型:

  • 慢性钙化性胰腺炎

  • 慢性阻塞性胰腺炎

  • 慢性自身免疫性胰腺炎

慢性钙化性胰腺炎是最常见的形式,其特征是胰腺实质钙化,导管内结石形成或两者兼有。

慢性阻塞性胰腺炎是由胰管部分或完全阻塞所致。

慢性自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型胰腺炎,糖皮质激素治疗有效。

致病机制

慢性胰腺炎的发病机制尚不明确。

结石和管腔阻塞理论 认为蛋白质 - 碳酸氢盐不平衡,富含蛋白质的栓子形成并阻塞导管,最终引起疾病。这些栓子可能钙化,最终在胰管内形成结石。如为慢性梗阻,持续的炎症反应将导致纤维化,胰腺导管扭曲,狭窄与萎缩。若干年后,进行性纤维化和萎缩将导致胰腺外分泌和内分泌功能丧失。

坏死 - 纤维化假说 认为急性胰腺炎 反复发作伴坏死是导致慢性胰腺炎发病的关键。数年后,随愈合过程,胰腺坏死组织被纤维化组织替代,导致慢性胰腺炎。

神经鞘增生和神经周围炎症可引起慢性疼痛。

病因

在美国,大约50%的慢性胰腺炎病例是由酗酒造成的,在男性中更多见。只有少数酗酒者最终发展为慢性胰腺炎,这表明还有其他辅助致病因素。吸烟是发展为慢性胰腺炎的独立、剂量依赖性危险因素(1)。酗酒和吸烟都会增加疾病进展的风险,其风险可能累加。很大一部分慢性胰腺炎为特发性。

热带胰腺炎是一种特发性慢性胰腺炎,多见于印度、印度尼西亚和尼日利亚等热带地区,常见于儿童和青年。热带胰腺炎的特征是发病年龄早,导管结石较大,疾病加速进展, 发生胰腺癌风险高。

慢性胰腺炎少见病因包括遗传病、全身性疾病以及由狭窄、结石或癌症引起的导管阻塞(见 慢性胰原因列表)。

表格
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慢性胰腺炎的病因

病因

示例

毒素

酒精

遗传性的

阳离子胰蛋白酶原基因(PRSSI)

丝氨酸肽酶抑制剂Kazal-1型(SPINK1)

囊性纤维化跨膜调节因子基因 (CFTR)。

其他遗传性疾病

阻塞性

胰管狭窄(创伤、医源性、吻合口或癌症)

肿瘤所致占位效应

可能存在胰腺分裂(引起胰管分裂的先天性畸形)

可能存在Oddi括约肌功能障碍

自身免疫性

1型,与IgG4疾病有关,2型为自身免疫性胰腺炎

特发性

热带胰腺炎

其他

吸烟

病因参考文献

  • 1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. (饮酒、吸烟与急、慢性胰腺炎复发风险)Arch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125.Clarification and additional informationArch Intern Med 171(7):710, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.124.

并发症

当脂肪酶和蛋白酶的分泌减少到正常值的10%以下时,患者会出现吸收不良。特征为脂肪泻,粪便油腻,甚至带有油滴,常浮于水面,难以冲入下水道。 严重情况下,也可能发生营养不良、体重下降和脂溶性维生素(A、D、E、K)吸收不良。

葡萄糖不耐症可能随时出现,慢性胰腺炎病程晚期可能出现明显的糖尿病 。患者也有 低血糖的风险,由于胰腺α细胞缺失,导致无法产生胰高血糖素(一种负反馈调节激素)。

慢性胰腺炎的其他并发症包括

  • 假性囊肿的形成

  • 胆管或十二指肠梗阻

  • 胰管破裂(导致腹水胸腔积液)

  • 脾静脉血栓形成(可导致 胃静脉曲张)

  • 胰腺附近动脉假性动脉瘤或假性囊肿

慢性胰腺炎患者 胰腺腺癌的风险增加, 遗传性和热带性胰腺炎患者风险似最高。

症状及体征

腹痛和胰腺功能不全是慢性胰腺炎的主要表现。慢性胰腺炎的早期,胰腺发生明显影像学结构异常前,患者可有疼痛。疼痛是慢性胰腺炎的主要症状,见于大多数患者。通常为餐后痛,上腹痛,坐起或前倾可部分缓解疼痛。最初表现为阵发性疼痛,后为持续性疼痛。

大约10~15%患者无疼痛,表现为吸收不良症状。胰腺功能不全的临床表现包括肠胀气、腹胀、脂肪泻、营养不良、体重减轻和疲劳。

诊断

  • 影像学检查

  • 胰腺功能检查

由于胰腺大部分功能丧失,淀粉酶和脂肪酶等指标往往正常,从而导致诊断困难。 诊断依赖临床评估,影像学检查和胰腺功能检查。

原因不明,或症状持续恶化,应考虑癌症,尤其检查提示存在胰管狭窄时。可进行狭窄部位脱离细胞学分析、血清标志物测定(如CA l9-9、癌胚抗原)。

影像学检查

如果患者有典型的酗酒史并有急性胰腺炎反复发作的病史,腹部X线平片显示胰腺钙化,可诊断为慢性胰腺炎。但这些钙化的表现通常在疾病后期才典型,且仅在30%的病例可以看到此改变。CT也可用于有酗酒史、但平片无法诊断的患者。

无典型病史但有慢性胰腺炎症状的患者,通常推荐腹部CT排除胰腺癌所致腹痛。腹部CT可示胰腺钙化和其他异常(如胰腺假性囊肿或扩张胰管),但早期可能无异常发现。

MRI与磁共振胰胆管造影(MRCP)常用于诊断,可显示胰腺肿块,更好提示慢性胰腺炎相关的管腔变化。MRCP检查时静脉注射分泌素可增加检测导管异常检查的灵敏度,并且还能对慢性胰腺炎患者进行功能评估。MRI比CT更准确,且无辐射。

ERCP为侵入性检查,很少用于诊断慢性胰腺炎。早期慢性胰腺炎患者的ERCP检查结果可能正常。ERCP仅用于需治疗干预患者。

内镜超声检查的侵入性较小,可以发现胰腺实质和胰管微小病变。上述检查敏感性高和特异性低。

胰腺功能检测

最常见的胰腺功能检查检测轻至中度胰腺外分泌功能不全准确性有限。在疾病晚期,胰腺外分泌功能检测常见异常。

胰腺功能检查分为

  • 直接

  • 间接

直接法是检测胰腺外分泌产物(碳酸氢盐和酶)的实际分泌量;而间接法是检测由缺乏胰酶引起的继发效应。

直接胰腺功能检查 最适用于早期慢性胰腺炎患者,此时影像学检查无法进行确诊。直接检测一般是指输注胆囊收缩素以检测消化酶的产生量,或输注促胰液素测定碳酸氢盐的产生量。使用双腔胃十二指肠采集管或内镜采集十二指肠分泌物。直接检测繁琐且费时,尚未标准化。临床实践中已淘汰直接胰腺功能检测,仅在少数专业中心进行。

间接胰腺功能检查 用于早期诊断慢性胰腺炎准确性较差。需对血液或粪便样本进行检测。血清胰蛋白酶原测试廉价,可在商业实验室进行。血清胰蛋白酶原极低(<20 ng / mL)对慢性胰腺炎具有高度特异性。高脂饮食后72小时粪便脂肪测定可用于诊断脂肪泻。该检测相当可靠,但不能确定吸收不良的病因。进行其他检查,粪胰凝乳蛋白酶和弹力酶水平可能下降。间接检测可开展性强,创伤性小、价格低廉,易于进行。

治疗

  • 止痛

  • 胰酶补充

  • 糖尿病处理

  • 其他并发症管理

慢性胰腺炎的预后不一且相对较差。

止痛

控制疼痛是慢性胰腺炎治疗最为棘手的问题。首先,应积极鼓励和引导患者戒烟和戒酒,以尽早减缓慢性胰腺炎疾病进展。其次,应寻求可引起类似症状的慢性胰腺炎可治疗并发症。患者必须低脂( < 25 g/日)饮食,以减少胰酶的分泌。对慢性胰腺炎患者进行健康生活方式的宣教,每次就诊都应加强教育。

补充胰酶可能抑制十二指肠的胆囊收缩素分泌,以减少胰酶分泌,从而减轻慢性疼痛。胰酶补充对轻症患者、女性以及特发性胰腺炎患者疗效优于酒精性胰腺炎。虽然胰酶治疗因其安全性和不良反应少而常用,但对缓解疼痛可能无明显益处。

上述治疗并不能缓解疼痛,需要增加阿片类药物的用量,增加成瘾风险。辅助性止痛药物,如三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林和SSRIs,可单用或与阿片类药物联合用于治疗慢性疼痛;结果不一。慢性胰腺炎疼痛的药物治疗效果不经如人意。

其他治疗方式包括内镜治疗、碎石术、腹腔神经丛阻滞和手术。

内镜治疗 可对狭窄,结石阻塞或两者皆有的胰管进行减压,某些疼痛缓解。如果十二指肠乳头或远端胰管严重狭窄,在做ERCP时实行括约肌切开术、放置支架或扩张术,可能有效。 假囊肿可引起慢性疼痛。部分假性囊肿可进行内镜下引流。

碎石 (体外冲击波碎石术或导管内碎石术)通常用来治疗较大或嵌塞胰腺结石。

经皮或内镜超声引导下的腹腔丛神经阻滞 ,合用激素及长效麻醉剂可使部分慢性胰腺炎患者疼痛短暂缓解。

手术 也可有效缓解疼痛。手术仅适用于已戒酒及糖尿病已控制患者,因为胰腺切除术可能使病情加重。手术方式多样,涉及切除和/或减压。外科手术的选择取决于胰管的解剖结构、局部并发症,患者既往手术史及术者经验。比如,如果主胰管扩张 > 5~8 mm,胰管空肠吻合术(Puestow术)或Partington-Rochelle的改良Puestow手术有望使70%~80%的患者减轻疼痛。如果胰管没有扩张,可以进行改良的Puestow手术,该术式称为V型成形术或Hamburg手术。

其他手术方法包括部分切除,如末端胰腺切除术(用于胰尾部的广泛病变),Whipple手术(用于胰腺头部的广泛病变),保留幽门的胰十二指肠切除术(类似于Whipple手术),或胰岛自体移植的全胰切除术。总体而言,手术引流比内镜方法能更有效地缓解梗阻并缓解疼痛(1).胰腺假性囊肿可进行手术治疗,可减压至邻近解剖结构(例如胃),或者至已丧失功能的空肠肠袢(通过Roux-en-Y囊肿空肠吻合术)。

胰酶替代治疗

胰腺外分泌功能不全的患者,脂肪吸收不良程度重于蛋白质及碳水化合物吸收。脂类吸收不良也会导致脂溶性维生素(A、D、E、K)缺乏。胰酶替代疗法(补充由于胰腺功能不全而缺乏的激素)用于治疗脂肪泻。多种剂型可选,每餐需最多90,000 USP脂肪酶,进食点心时予半量,以满足充分的脂肪吸收。治疗应从低剂量开始,后根据临床反应调整剂量。药物随餐服用。服用非肠溶制剂的患者,应予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,以防止胰酶在酸性环境中分解。

临床治疗有效表现为体重增加,排便次数减少,大便油滴渗漏现象消失,脂溶性维生素水平升高及一般情况改善。胰酶替代治疗后粪便脂肪减少,证实临床有效。如脂肪泻特别严重,上述治疗效果不佳,则可将中链甘油三酯作为脂肪来源,因其无需胰酶可被吸收,并相应减少其他饮食中其他脂肪摄入。应补充脂溶性维生素A、D、K,包括维生素E,后者可减轻炎症反应。

糖尿病治疗

患者应该被转诊至内分泌医生进行糖尿病治疗。要慎用胰岛素,因同时存在α细胞缺失,胰高血糖素缺乏, 胰岛素的降血糖不受抑制,可致持续性低血糖。口服降糖药对慢性胰腺炎引起的糖尿病患者很少有效。

治疗参考文献

关键点

  • 急性胰腺炎反复发作可导致慢性持续性炎症,导管损伤,最终发生纤维化,导致慢性胰腺炎。

  • 患者有阵发性腹痛,随后在疾病中伴随吸收不良的表现。

  • 根据临床表现,影像学检查和胰腺功能检查进行诊断。

  • 慢性胰腺炎的治疗主要包括疼痛控制和并发症处理,包括胰腺功能不全。

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