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急性胰腺炎

作者:

Raghav Bansal

, MBBS, Ichan School of Medicine at Mount Sinai, NY

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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急性胰腺炎是胰腺的急性炎症(有时也累及周围组织)。最常见的诱发因素是胆石症和长期大量酒精的摄入。根据局部并发症、暂时性或持续性器官衰竭,将急性胰腺炎按严重程度分为轻度、中度或重度。其诊断基于临床表现和血淀粉酶、脂肪酶水平。治疗主要是支持疗法,包括静脉补液、止痛和营养支持。尽管急性胰腺炎的总体死亡率较低,但在严重的病例中,发病率和死亡率显著。

(参见 胰腺炎概述)。

急性胰腺炎是一种常见的疾病,也是一个主要的医疗保健问题。

病因

胆石症和酒精中毒占急性胰腺炎住院患者病因 70%。其余病例由不同病因所致( 急性胰腺炎的部分病因)。

表格
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急性胰腺炎的部分病因

病因

示例

药物

血管紧张素转化酶抑制剂、天冬酰胺酶、硫唑嘌呤、2-3双脱氧肌苷、呋塞米、6-巯基嘌呤、喷他脒、磺胺类药物丙戊酸

感染

遗传

多种已知基因的突变,包括小部分 囊性纤维化患者

机械性/结构性

胆石症,内镜下逆行胰胆管造影术,创伤,胰腺癌或壶腹周围癌,胆总管囊肿,Oddi括约肌狭窄,胰腺分裂症

代谢性

高甘油三酯血症高钙血症(包括甲状旁腺功能亢进), 雌激素使用相关性的高脂血症

毒素

乙醇、甲醇

其他

吸烟、妊娠、肾移植后、低血压或动脉栓塞引起的缺血、热带性胰腺炎

胆结石

约40%的急性胰腺炎病例由胆结石所致。胆石性胰腺炎的确切致病机制尚不清楚,但可能与壶腹部的梗阻导致的胰管压力增加有关。而壶腹部梗阻与结石的机械性阻塞或者结石引起的水肿有关。导管高压力导致腺泡细胞消化酶异常激活。胆汁酸本身对腺泡细胞的毒性作用也可能是一种致病机制。 胆源性结石性胰腺炎在妊娠期罕见,最常见于妊娠晚期。

酒精

约30%的急性胰腺炎病例由酒精所致。酒精相关胰腺炎仅见于多年饮酒史。随着饮酒量增加,发生胰腺炎的风险上升(男性每天4至7杯,女性每天每天≥3杯)。低或中等水平饮酒量与从急性胰腺炎到慢性胰腺炎的进展有关。仅部分饮酒者发展为胰腺炎,表明存在触发因素或辅助因素。

胰腺腺泡细胞通过氧化和非氧化途径将酒精代谢成毒性代谢物。这使细胞易于发生自体消化损伤,并使胰腺易于坏死,发生炎症和细胞死亡。 这些影响包括酶含量增加,溶酶体和酶原颗粒不稳定,钙超载持续增加以及胰腺星状细胞活化。 另一种理论认为,酒精通过改变致石蛋白的水平,增加胰腺分泌物的黏度,使胰腺导管内蛋白质栓形成增加,进而引起胰管阻塞并最终导致胰腺腺泡萎缩。

其他病因

一些与胰腺炎有关的基因突变已经被发现。携带常染色体胰蛋白酶原基因显性突变的人群中有80%会发生胰腺炎;目前已经有家族性遗传的模式图。其他基因突变的外显率相对较低,尽管基因检测阳性,但临床表现不明显。囊性纤维化致病基因导致慢性胰腺炎患者反复急性发作的风险增加。

急性胰腺炎是 内镜逆行胰胆管造影术 后最常见的严重并发症(ERCP);5%〜10%接受ERCP的患者会发生该并发症。

发病机制

无论病因如何,急性胰腺炎发病机制的起始步骤是胰酶激活(包括胰蛋白酶,磷脂酶 A2, 和弹性蛋白酶),导致腺体自身消化性损伤。酶可损伤组织并激活补体系统和炎症级联反应,产生细胞因子并引起炎症和水肿。此过程在一些病例中会导致坏死。急性胰腺炎造成损害肠道屏障增加感染风险,导致细菌从肠腔流向血液循环。

进入腹膜腔的被激活的胰酶和细胞因子造成化学性灼伤和“第三间隙”液体的重新分布;进入体循环的因子可造成全身性的炎性反应,导致 急性呼吸窘迫综合征急性肾损伤。释放的细胞因子及趋化因子导致毛细血管通透性增高和外周血管张力降低,造成全身炎症反应。磷脂酶A2可损伤肺泡膜。

轻症胰腺炎的炎症反应局限于胰腺。 患者没有器官衰竭或全身/局部并发症。死亡率 < 5%.

严重的胰腺炎会发生持续的单个或多个器官衰竭(约48小时后)。 多数患者有一个或多个局部并发症。 死亡率 > 30%。

并发症

急性胰腺炎并发症的类型根据疾病发作后的时间而定。

急性胰腺炎有2个不同的阶段(1):

  • 早期(1周内)

  • 晚期(> 1周)

早期阶段与炎症级联反应的病理生理机制有关。

持续性全身炎症反应综合征(SIRS)患者在急性胰腺炎早期,发生多器官功能衰竭(如急性心血管和/或呼吸衰竭,急性肾损伤)与休克的风险增高。急性胰腺炎早期的死因通常为多器官功能衰竭。

小于20%急性胰腺炎患者可能进入后期 ,表现为持续全身炎症,伴局部并发症或两者兼有。局部并发症包括

  • 假性囊肿(存在出血、破裂或发生感染风险)。

  • 急性坏死物质积聚,称为急性坏死积聚(感染风险)

  • 脾静脉血栓

  • 假性动脉瘤形成

  • 胰管破裂会引起腹水。

  • 胸腔积液

胰腺内部及其周围聚集富含胰酶的液体和坏死组织。大多数聚集物可自发溶解。其他的则形成假性囊肿。假性囊肿通常是指胰腺外的液性积聚,内含很少或无坏死物质,持续4至6周。假性囊肿有一层没有上皮细胞覆盖的纤维样包膜。假性囊肿可能出血、破裂或发生感染。三分之一的假性囊肿可自发消退。

在坏死性胰腺炎中发生的急性积聚没有可定义的壁,可能含有液体和固体物质。 坏死可包括胰腺实质和/或胰周组织。5~6周后,胰腺坏死发生液化,至脱落坏死。约三分之一的胰腺坏死患者可能会有肠道细菌感染,具较高的发病率和死亡率。

急性胰腺炎晚期,死亡率通常是由多种因素综合作用所致,这些因素包括多器官功能衰竭、感染、手术或内镜介入治疗所致并发症。

并发症参考

  • 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013.DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779。

症状及体征

急性发作引起持续的上腹部疼痛,常常需要静脉用大剂量止痛剂。约50%患者出现背部放射痛。胆石性胰腺炎的疼痛常突然发作;酒精性胰腺炎在数日内疼痛逐渐发生发展。腹痛通常持续数天。坐位和向前屈曲可减轻疼痛,但是咳嗽、剧烈活动和深呼吸可能使疼痛加剧。常常会出现恶心和呕吐。

患者表现为急性病容且出汗。脉率常为每分钟100~140次。呼吸浅表而快速。血压可能一过性升高或降低,并伴有明显的体位性低血压。开始时,体温可能正常或甚至低于正常,但在数小时内可升高至37.7~38.3°C(100~101°F)。神志可迟钝,甚至半昏迷。由于胆结石阻塞胆管或胰头的炎症和水肿,偶尔会出现巩膜黄染。肺部检查可发现横膈移动受限制和肺膨胀不全的迹象。

患者可能出现肠梗阻,从而出现肠鸣音减弱与腹胀。腹部压痛明显,绝大多数在上腹部。腹部板样强直的严重腹膜刺激征很罕见。胰管破裂可能引起腹水(胰性腹水)。Grey Turner征(腹胁部淤斑)和Cullen征(脐部淤斑)提示有大量血性渗出。这两个体征出现在<1%的病例,并提示预后较差。

如果患者有全身中毒症状,发热和白细胞升高,或在初期稳定后又发生恶化,这时要怀疑是否存在胰腺感染或胰腺周围积液。严重疾病患者可以出现多器官衰竭(心血管,肾脏和呼吸系统)。

诊断

  • 血清学指标(淀粉酶、脂肪酶)

  • 影像学检查

每一例急腹症患者的鉴别诊断都应考虑到急性胰腺炎,尤其是大量饮酒者或已知有胆石症的患者。

急性胰腺炎的诊断依靠临床和实验室和/或影像学检查结果。每当考虑胰腺炎时,应进行淀粉酶和脂肪酶检测。

患者出现以下至少两项可明确诊断:

  • 与急性胰腺炎特征相符的腹痛

  • 血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的三倍。

  • 腹部影像学检查的特征性表现

急性胰腺炎症状的 鉴别诊断包括

为了排除其他腹痛原因并诊断急性胰腺炎的代谢并发症,通常在初始评估时进行一系列检查。包括实验室检查和影像学检查。

实验室检查

急性胰腺炎发病的第1天,血清淀粉酶和脂肪酶浓度会升高,在3~7天内恢复正常。脂肪酶对胰腺炎更具特异性,但这两种酶在肾衰竭和各种腹部疾病(如溃疡穿孔、肠系膜血管闭塞及肠梗阻)时均可能升高。其他导致血清中淀粉酶和脂肪酶升高的因素还包括唾液腺功能障碍、巨淀粉酶血症以及可分泌淀粉酶的肿瘤。分别测定血清总淀粉酶中的胰型同工酶(P型)和涎型同工酶(S型),可提高血清淀粉酶对疾病诊断的准确性。若腺泡组织在之前的发作中已被破坏,不能释放足够数量的酶,那么这两种酶的水平可能“正常”。高甘油三酯血症患者可能有一种循环抑制物,必须将其稀释后才能检测到血清淀粉酶的升高。

巨淀粉酶血症患者的血清淀粉酶水平可能会长期升高。这是因为淀粉酶与血清免疫球蛋白结合,形成复合体,经肾脏缓慢排泄。淀粉酶与肌酐清除率比值对诊断胰腺炎并不具有足够的敏感度和特异度。无胰腺炎存在时,它常被用来确定巨淀粉酶血症。

尿糜蛋白酶原-2检测对诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性 > 90%。

白细胞计数往往升高至12 000~20 000/μL。第三间隙液体的丢失可能使血细胞比容高达50%~55%,血尿素氮水平升高,提示严重炎症反应。液体复苏后BUN持续升高高度提示多器官衰竭可能。可能出现高血糖和低钙血症。患者可能出现肝功能异常,由于胆管内残留结石或胰腺水肿导致胆管受压而引起血清胆红素升高。 休克患者可能有阴离子间隙正常的代谢性酸中毒或其他电解质异常。检测镁水平以排除低镁血症引起低钙血症的可能。

影像学检查

仅急性胰腺炎的诊断不确定或排除引起症状的其他原因时,应尽早进行CT检查(静脉造影剂增强)。一旦被诊断胰腺炎,可行CT检查用于发现急性胰腺炎的并发症如坏死,液体积聚或假性囊肿。在给予静脉造影剂后,坏死的胰腺组织可能不会强化;直至急性胰腺炎发作后48至72小时后方可于CT见坏死。MRI平扫检测胆总管结石优于CT。

怀疑胆石引起的胰腺炎时(其他病因不明显)应该进行腹部超声检查,明确是否存在胆结石或胆总管扩张(提示胆道梗阻)。可能见到胰腺水肿,但是上覆的气体往往使胰腺显示不清。

腹部X线平片可发现胰管钙化(提示曾有过炎症,之后发生慢性胰腺炎),钙化的胆结石,左上腹或中腹部局限性肠梗阻(小肠前端肠袢,横结肠扩张或十二指肠梗阻)或在更严重情况下的结肠截断征(结肠脾曲或降结肠中的气体缺失)。然而,常规的腹部X线检查价值是有争议的。

应进行胸片检查,可能发现肺不张或胸腔积液(常在左侧或两侧,很少局限于右侧胸膜腔),提示重症病例。

超声内镜检查对急性胰腺炎诊断作用有限。 超声内镜比磁共振胆胰管造影(MRCP)检查胆总管结石的敏感性更高,但MRCP有无创优势。

若胆石性胰腺炎患者血清胆红素升高且有败血症迹象,则应尽快施行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)以解除胆管梗阻。

预后

急性胰腺炎的严重程度取决于是否出现器官衰竭,局部和全身并发症或上述所有表现。使用患者相关危险因素评估疾病早期的严重程度,可以帮助识别器官功能障碍和其他并发症风险增加的患者。上述患者接受积极支持治疗,以改善预后并降低发病率和死亡率。 对于初始风险评估,预示疾病重症化的患者相关危险因素包括以下内容:

  • 年龄 ≥ 60岁

  • 合并其他的健康问题

  • 体重指数> 30的肥胖患者

  • 长期,酗酒者

  • 发生全身炎症反应综合征(SIRS)

  • 血容量不足的实验室指标(如BUN升高,Hct升高)

  • 胸腔积液和/或入院时胸片提示胸腔积液和/或浸润

  • 神志的改变

严重程度评分系统需要多次测量,并可能延误适当的治疗。其中一些可以在入院时完成,以协助患者进行分流,而另一些则在发病后48至72小时内无法判断。

  • Ranson标准:较为繁琐,需要48小时才能计算,但具有良好的阴性预测价值。

  • APACHE II评分:较为复杂及繁琐,但具有很好的阴性预测价值。

  • 全身炎症反应综合征评分:实施花费低,易于获得,并且可在床边应用。

  • 急性胰腺炎严重程度的床边指数(BISAP)评分:评分易于进行,可在起病后的24小时内获得。

  • 无创性急性胰腺炎评分:计算简便,可在入院后30分钟内获取。

  • 器官衰竭评分:并不直接评估急性胰腺炎的严重程度。

  • CT严重度指数(Balthazar评分):该评分基于CT所示坏死程度,炎症程度和液体积聚情况。

急性胰腺炎后的长期风险包括反复发作和发展为慢性胰腺炎的风险。危险因素包括急性胰腺炎起始阶段胰腺坏死的严重程度和范围以及病因。长期大量饮酒和吸烟会增加患慢性胰腺炎的风险。

治疗

  • 支持治疗

  • 对于严重急性胰腺炎和并发症,根据需要应用抗生素和进行治疗干预措施

治疗急性胰腺炎主要是支持疗法。 出现并发症的患者可能需要特殊的额外治疗。(参见美国胃肠病学会急性胰腺炎管理指南)。

急性胰腺炎的基础治疗包括

  • 早期液体复苏

  • 止痛

  • 营养支持

早期积极进行静脉液体复苏可改善胰腺灌注并有助于预防严重并发症,如胰腺坏死。2013年美国胃肠病学会(ACG)指南建议,除了心血管疾病,肾脏疾病或其他相关共病因素禁忌之外,应在发病后的12至24小时内向所有患者提供早期积极补液疗法,指补充250至500 mL / h的等渗晶体溶液(理想为乳酸林格氏液)。补液的充足性可以通过在开始24小时内Hct和BUN降低的水平来评估,特别是这两个指标在发病时较高。 其他参数包括改善生命体征和维持足够的尿量。 ACG指南还建议,在入院的前6小时和接下来的24至48小时内应频繁重新评估液体需要量。进行容量复苏的患者应进行持续脉搏血氧饱和度测试,根据需要吸氧,并严格监测其液体出入量。

可静脉予以适当剂量的阿片类药物(如氢吗啡酮,或芬太尼)以充分缓解疼痛。 应该给予止吐药来缓解恶心和呕吐。

研究表明,急性胰腺炎患者予肠内或肠外支持,相比无营养支持,可降低死亡风险。 但是,应避免全肠外营养,因为可能导致感染性并发症。轻度胰腺炎患者一旦疼痛减轻并且整体临床状况改善,就可以恢复经口进食。初期予少渣、低脂软食。低渣饮食旨在通过减少膳食纤维和增加肠道活动的食物来限制粪便量和排便频率。早期回复进食似可缩短住院时间。

重症急性胰腺炎及并发症

重症急性胰腺炎的治疗和并发症包括

  • 常规ICU护理

  • 有时人工营养支持

  • 胰腺外坏死和感染性坏死时使用抗生素

  • 切除感染坏死组织(去除坏死组织)

  • ERCP用于急性胰腺炎和并发急性胆管炎

  • 假性囊肿的引流

重症急性胰腺炎治疗及并发症处理应当个体化,通过内镜医师、介入放射科医师和外科医生多学科团队进行。重症急性胰腺炎患者初始24~48小时应于ICU接受严密监测。病情恶化或需要介入治疗的广泛局部并发症的患者,在可能的情况下,应转至胰腺疾病为重点的治疗中心。

重症急性胰腺炎患者可能需要人工营养支持,但营养支持的最佳开始时间和持续时间仍不确定。ACG指南 自2013年起推荐使用肠内营养,如果肠内途径不可用,不能耐受或不满足热量需求,则只能使用肠外营养。宜选用肠内途径,因为它

  • 有助于维持肠粘膜屏障

  • 预防长时间禁食可能出现的肠道萎缩(促进可导致胰腺坏死的细菌移位)

  • 避免中央静脉导管感染的风险

  • 更为廉价

放置在Treitz韧带之上的鼻空肠喂养管可能有助于避免刺激消化过程的胃相;置管需要影像学或内镜引导。如果不能放置鼻空肠管,应置入鼻胃管。在上述两种情况中,病人应保持竖直位以降低误吸的风险。ACG指南指出,鼻胃管和鼻空肠管在疗效和安全性方面似乎相当。

根据2013年ACG指南,急性胰腺炎患者不建议预防性使用抗生素,不论其类型或疾病的严重程度如何。但是,如果患者出现胰腺外感染(例如胆管炎、肺炎,血流感染、UTI)或感染性胰腺坏死,应开始使用抗生素。

对于有恶化迹象(如发热,白细胞计数增加)或住院7至10天后病情无好转的患者,应怀疑感染(胰腺或胰腺外)。 大多数胰腺坏死的感染由肠道内单一细菌引起。最常见的生物体是革兰氏阴性菌;革兰氏阳性细菌和真菌很少见。在感染坏死患者中,推荐使用已知能通过胰腺坏死部分的抗生素,如碳青霉烯类,氟喹诺酮类和甲硝唑。

对于坏死切除术(去除感染组织),微创途径优于开放式外科手术,应首先尝试。2013年ACG 指南 建议延迟感染性坏死引流(放射、内镜或手术),最好患者情况稳定> 4周后进行,以使内容物液化并在坏死物周围形成纤维壁(围壁脱落的坏死) 。

80%以上的胆石性胰腺炎患者结石可自发排出,并不需要ERCP。急性胰腺炎伴发急性胆管炎的患者应该早期接受ERCP。轻度胆源性胰腺炎,自行好转的患者应在出院前行胆囊切除术以预防复发。

如假性囊肿迅速扩大,继发感染,出血或即将破裂,则需要引流。经皮引流、手术引流或内镜超声引导下的胰囊肿胃吻合术的选择取决于假性囊肿部位及治疗单位的经验。

关键点

  • 急性胰腺炎的原因有很多,但最常见的是胆石症和长期大量饮酒。

  • 轻症胰腺炎的炎症仅局限于胰腺,随着病情的加重,会出现严重的全身炎症反应,进而导致一个或多个器官衰竭。

  • 一旦诊断出胰腺炎,使用临床标准评估风险。评分系统可筛选需重症监护患者或积极治疗患者,并有助评估预后。

  • 治疗包括静脉液体复苏,疼痛控制和营养支持。

  • 并发症,包括假性囊肿和感染性胰腺坏死,需诊断并治疗(如假性囊肿引流,坏死物切除术)。

更多信息

  • 美国胃肠病学会急性胰腺炎管理指南

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