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乳糜泻

(麸质性肠病)

作者:

Atenodoro R. Ruiz, Jr.

, MD, The Medical City, Pasig City, Metro-Manila, Philippines

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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乳糜泻是一种免疫介导的遗传易感性疾病,由于麸质蛋白不耐受导致肠道黏膜炎症和绒毛萎缩,最终引起吸收不良。症状主要表现为腹泻和腹部不适。诊断依靠小肠活检。典型病理改变为小肠绒毛萎缩,但这一改变并无特异性,通过绝对无麸质饮食可改善病情。

乳糜泻属于 吸收障碍症

病因

乳糜泻是一种遗传性疾病,由麸质中的醇溶蛋白过敏导致。醇溶蛋白存在于小麦中、黑麦和大麦中。在遗传易感人群中,麸质蛋白相关多肽抗原决定簇激活麸质蛋白敏感T细胞。从而产生炎症,使小肠绒毛萎缩。

流行病学

乳糜泻主要发生在北欧裔中。通过对献血者血清学筛查(有时通过活检验证)估算患病率,欧洲约为1/150,特别是爱尔兰和意大利,美国部分地区约1/250。某些地区目前患病率甚至高达1/100。

该病在一级亲属中的患病率为10%~20%,女性与男性的比例是2:1。该病通常儿童期起病,但发病较晚。

其他疾病如淋巴细胞性结肠炎、唐氏综合症、 1型 糖尿病,和 自身免疫性(桥本)甲状腺炎,均有发生乳糜泻的风险。

症状和体征

该病临床表现多种多样,缺乏特异性表现。有的患者没有症状或仅表现为营养不良,有的患者则具有严重的消化道症状。

婴儿和儿童饮食中添加谷类食物后可产生乳糜泻。患儿可表现为生长发育迟缓、淡漠、厌食、苍白、肌张力减退、腹胀和肌肉萎缩。患儿大便为陶土样大量软便,并有恶臭。大年龄儿童可出现贫血或生长落后。

而倦怠、虚弱和厌食是成人最常见症状。有时轻度和间歇性的腹泻为主要症状。脂肪泻(分布恶臭、白色、大量且油腻)严重程度分为轻至重度(脂肪7~50 g/日)。部分患者有体重减轻,但很少达到低体重标准。同时,这部分患者常合并贫血、舌炎、口角炎和阿弗他溃疡。常见症状还有维生素D和钙缺乏表现(如骨软化、骨质缺乏、骨质疏松)。还会导致男性和女性的生育能力降低,并影响女性的月经周期。

约10%的患者出现 疱疹样皮炎。表现为在肘、膝关节伸侧、臀部、肩部和头皮对称性分布的剧烈瘙痒的丘疱疹。由高麸质饮食诱导产生。

诊断

  • 血清标志物

  • 小肠活检

当患者具有可疑的临床症状和吸收不良相关实验室检查异常时应明确是否有乳糜泻。家族发病率具有很好的提示意义。若患者没有明显的消化道出血却合并铁缺乏时,应高度怀疑乳糜泻可能。

确诊需要十二指肠降部小肠黏膜活检,活检表现为绒毛缺失或缩短(绒毛萎缩),上皮细胞增多,隐窝增生。但是,这些表现也可见于热带口炎性腹泻严重的小肠细菌过度生长、嗜酸细胞肠炎、感染性肠炎(如贾第虫病)和淋巴瘤

因为活检结果缺乏特异性,血清标志物有助于诊断。抗组织型转谷氨酞胺酶抗体(tTG)和抗肌内膜抗体(EMA,一种抗小肠结缔组织蛋白抗体)的敏感性和特异性均大于90%。乳糜泻在患者的一级亲属和与乳糜泻高度相关疾病患者中患病率较高,这些标志物可作为乳糜泻高发病风险人群的筛查检测。如果任一项实验结果阳性,则患者需行小肠黏膜活检来确诊。如果两个结果均阴性,则乳糜泻的可能极小。患者无麸质饮食后抗体滴度会下降,因此这些指标有助于监测患者饮食治疗的依从性。所有血清学诊断检测都应在麸质饮食的前提下进行。

组织相容性检测可用于部分临床情况。超过95%的乳糜泻患者具有HLA-DQ2或HLA-DQ8单体型(1),尽管这些单体型对乳糜泻并无特异性。然而,由于敏感性较高,当活检和血清学标志物不一致时,若未检测出HLA-DQ2或-DQ8,可排除乳糜泻诊断。

常有其他实验室检测的异常,包括贫血(儿童为缺铁性贫血,成人为叶酸缺乏性贫血)、低白蛋白血症、低钙、低钾、低钠血症、碱性磷酸酶和PT升高。

吸收不良试验在乳糜泻诊断中不具有特异性。其他常见吸收不良实验结果包括脂肪泻10~40 g/d、右旋木糖吸收试验异常和Schilling试验(回肠病变严重者)阳性。

经验与误区

  • 若患者没有明显的消化道出血却合并铁缺乏时,应高度怀疑乳糜泻可能。

诊断参考文献

  • 1. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P: HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease.(HLA-DQ分型诊断乳糜泻)Am J Gastroenterol 97(3):695–699, 2002. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05471.x.

预后

乳糜泻的并发症包括难治性腹泻、胶原性口炎性腹泻和肠淋巴瘤。6%~8%的乳糜泻患者会发生肠道淋巴瘤,通常发生于患病后的20~40年。其他胃肠道肿瘤的发病率也会增加(如食管癌、口咽癌或小肠腺癌)(1)。坚持无麸质饮食可显著降低发生肿瘤的风险。若患者长期坚持无麸质饮食后再次出现乳糜泻,则需要行上消化道内镜及小肠活检评估有无小肠淋巴瘤。

预后参考

  • 1. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al: Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: A population-based estimate.(乳糜泻患者的恶性肿瘤发生率:一项基于人群的估计)Am J Gastroenterol109(9):1471–1477, 2014. doi: 10.1038/ajg.2014.194.

治疗

  • 无麸质饮食

  • 补充严重缺乏的营养素

乳糜泻治疗方法为无麸质饮食(避免含小麦、黑麦或大麦的食物)。由于麸质的使用十分广泛(如市售的汤类、调味酱、冰淇淋和热狗),所以患者必须有一份详细的食物清单以免误食。鼓励患者咨询营养师并加入乳糜泻支持治疗小组。无麸质饮食治疗起效很迅速,症状可在1~2周内缓解。即使很少量的麸质摄入也会影响病情的缓解或引起疾病复发。

无麸质饮食治疗3~4个月后需进行小肠组织活检复查。若检查结果仍异常,则需考虑其他引起绒毛萎缩的病因(如淋巴瘤)。患者症状和小肠黏膜形态学的改善与血清抗组织型转谷氨酰胺酶抗体和抗肌内膜抗体的滴度下降一致。

根据营养素缺乏的情况补充维生素、矿物质及补血药。轻症患者无需补充,重症患者可能需要施以综合性的补充治疗。成人的营养素补充包括:硫酸亚铁(300 mg po qd~tid)、叶酸(5~10 mg po qd)、补钙及标准复合维生素。有些儿童在首次就诊时病情就十分严重(成年人很少),他们需要给予肠道休息并进行全肠外营养治疗。

如果患者对无麸质饮食治疗效果差,则需考虑是否诊断有误或病情顽固难治。对于难治性患者,糖皮质激素能控制病情。

关键点

  • 乳糜泻是由麸质引起的一系列炎症反应。该病会导致绒毛萎缩和吸收不良。

  • 最常见于北欧裔人群。

  • 若抗组织型转谷氨酞胺酶抗体和抗肌内膜抗体这些血清学标志物阳性,则需怀疑该病可能;确诊需进行小肠组织活检。

  • 指导患者遵循无麸质饮食和补充缺乏的维生素和矿物质。

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