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肠易激综合征(IBS)

(痉挛性结肠)

作者:

Stephanie M. Moleski

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 11月 2017| 内容末次修改日期 12月 2017
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肠易激综合征(IBS)的临床特征是反复发作腹部不适或者腹痛,符合至少两项特征:症状与排便有关、大便次数改变或大便性状改变。目前病因未知,病理生理机制尚不清。诊断是基于临床的。主要进行对症治疗,可行饮食治疗与药物治疗。治疗药物包括:抗胆碱能药物、5-羟色胺受体激动剂。

病因

肠易激综合征病因仍然未知。实验室检查、X线检查及活检未见解剖学异常。情感因素、饮食、药物或者激素可能诱发或者加重消化道症状。既往观点认为肠易激综合征为身心疾病。尽管与心理因素有关,但肠易激综合征是由社会心理因素及生理因素共同作用所致。

心理因素

IBS患者常见焦虑,尤其是寻医就诊者。一些患者有焦虑障碍、抑郁或者躯体化障碍。可见睡眠障碍共存。然而,焦虑及情感冲突并不总是与症状发生、疾病反复一致。某些IBS患者可有习得性病态行为(如,他们通过胃肠道症状表达情感冲突,通常表现为腹痛)。评估IBS患者,尤其难治性病例时,医生需注意是否有未解决心理事件,包括性侵或躯体虐待的可能性。心理社会因素亦影响IBS预后。

生理因素

多种生理因素似与IBS症状相关。包括动力改变、肠道敏感性增高(内脏痛觉过敏)以及多种基因及环境因素。

内脏痛觉高敏感指肠腔正常扩张时敏感性增强;肠内积气正常,而痛感增强,可能原因为脑-肠轴神经通路重塑。部分患者(可能占七分之一)急性胃肠炎后,出现IBS症状(称为感染后IBS)。部分IBS病人可有自主神经功能障碍。但是,许多患者并无器质性问题;即使有,也可能与症状无关。

便秘腹泻 可能分别与结肠转运过慢或太快有关。某些便秘患者结肠高幅推进性收缩较少。该收缩可将结肠内容物向前推进数段。相反,对于功能性便秘患者,乙状结肠过度活动可能减慢结肠转运时间。

餐后腹部不适可能由于过度的胃结肠反射(餐后结肠反射性收缩)、结肠高幅推进性收缩、内脏痛觉过敏)或者上述因素共同作用所致。脂肪摄入可能增加肠壁通透性,加剧内脏痛觉过感。摄入可发酵寡糖、双糖、单糖、多元醇(统称FODMAPs)含量高的食物后,由于小肠内吸收极少,故其可增加结肠蠕动及分泌。

女性激素水平变化可影响肠道功能。月经期间直肠敏感性增加,月经周期的其余时间则无此情况。性激素对胃肠蠕动影响甚小。小肠细菌过度生长对于IBS发病机制的作用仍存有争议。

症状及体征

肠易激综合征起病于青春期及20岁左右,症状反复发作,发作周期并无规律。年龄更大者发病不常见。IBS的症状极少影响睡眠。食物或压力可诱发症状。

患者腹部不适症状各不相同,以下腹不适为主,主要表现为持续性或痉挛性疼痛,与排便相关。另外,腹部不适与排便次数改变相关(腹泻型IBS中排便次数增加;便秘型IBS中排便次数减少)以及粪便性状改变(如,稀便或干结硬)相关。与排便相关的腹痛或不适可能为肠道因素所致;而与运动、活动、排尿、月经相关者,通常由其他因素所致。

尽管大部分患者症状相对恒定不变,但症状介于腹泻型与便秘型之间的患者也并不少见。患者亦可有异常排便症状(如,排便费力、紧迫感、排便不净)、黏液便、胀气或腹胀。许多患者亦有消化不良症状。肠外表现(如,疲劳感、纤维肌痛、睡眠障碍、慢性头痛)亦常见。

诊断

  • 根据罗马标准进行临床评估

  • 常规实验室检查、乙状结肠镜或结肠镜检查,筛查器质性疾病

  • 具警报症状患者行相应的检查(如,直肠出血、体重减轻、发热)

对IBS的诊断主要基于特征性排便模式、疼痛的时间及特点,以及通过体格检查与常规检查对其他疾病的排除。

危险信号

无论发病初期或诊断后任何时间,若出现下列报警症状应进行更加深入的检查:

  • 高龄

  • 发热

  • 体重下降

  • 直肠出血

  • 呕吐

鉴别诊断

因IBS患者可能发展为器质性病变,故病程中患者若出现警报症状或明显不同症状,应进行相应检查。可能与IBS混淆的常见疾病包括:

然而,结肠憩室若无炎症不会引起症状,不能以此作为病因解释。

炎症性肠病年龄分布呈双峰状,因此对于年轻及高龄患者,应考虑该诊断。> 60岁伴急性症状患者, 应考虑缺血性结肠炎 。便秘患者若无解剖结构异常,应评估是否有甲状腺功能减退高钙血症。若患者症状提示吸收不良,需考虑热带口炎性腹泻乳糜泻Whipple病。对排便困难者,排便障碍性疾病可能是造成便秘的一大原因。

腹泻罕见病因包括: 甲状腺功能亢进甲状腺髓样癌类癌综合征胃泌素瘤血管活性肠肽瘤。但是,这些原因导致的腹泻通常导致排便量 > 每日1000毫升,可与IBS鉴别。

经验与提示

  • 然而,结肠憩室无炎症时并无症状,不能作为病因解释症状。

病史

应特别关注疼痛性质、排便习惯、家庭关系、用药史及饮食史。同样重要的是患者总体情绪状态、对自身问题的认识以及生活质量。医患沟通的质量是有效诊治的关键。

罗马标准基于症状出发,为IBS诊断标准。根据罗马标准,腹痛在最近三月内每周至少有1天出现, 并且满足下列标准中 2项(1):

  • 疼痛与排便有关。

  • 疼痛与排便次数改变相关。

  • 疼痛与粪便性状改变相关。

体格检查

患者一般情况可。腹部触诊可有压痛,尤其是左下腹,有时可触及乙状结肠,伴压痛。所有患者均需行直肠指检及粪便隐血检查。对于女性患者,盆腔检查有助除外卵巢肿瘤、囊肿或者子宫内膜异位症,上述疾病可有类似IBS症状。

检查

若患者无报警症状:如,直肠出血、体重下降、发热或者提示其他疾病的临床表现,可根据罗马标准做出IBS诊断。很多IBS患者接受过度检查;然而,应考虑进行下列检查:血常规、血生化(包括肝功能)、乳糜泻的血清学标志物(抗组织型转谷氨酰胺酶抗体IgA水平)、粪便虫卵及寄生虫检查(以腹泻为主要症状的患者)、TSH及血钙(以便秘为主症状的患者)、乙状结肠镜或结肠镜检查。

行纤维乙状结肠镜检查时,内镜进入及空气注入常引发肠痉挛及疼痛。IBS患者肠道黏膜及血管形态通常正常。> 50岁的患者首选结肠镜检查以排除结肠息肉和肿瘤。慢性腹泻患者,尤其老年妇女,行粘膜活检除外镜下结肠炎可能。

仅当有其他客观异常表现时,进行额外检查(如,超声、CT、钡剂灌肠、胃镜、小肠X线摄片)。考虑为脂肪泻时,行粪便脂肪含量测定。当怀疑吸收不良时,建议进行小肠评估(如肠镜检查,胶囊内镜检查)。相应情况下,需考虑行碳水化合物不耐受试验或小肠细菌过度生长试验。

并发疾病

随后IBS患者可能罹患其他消化道疾病,因此医生不能忽视患者的主诉。症状的改变(如,部位、类型、疼痛强度、排便习惯、便秘及腹泻)或出现新症状或主诉(如,夜间腹泻),可能提示其他疾病。若有下列症状,需进一步检查:鲜血便、体重下降、剧烈腹痛或异常腹胀、脂肪泻或者粪便恶臭、发热或寒战、持续呕吐、呕血、症状影响睡眠(由于疼痛、排便而醒来)及症状持续加重。>40岁患者较年轻人更容易并发器质性疾病。

诊断参考文献

治疗

  • 支持及理解

  • 正常饮食,避免食用产气或导致腹泻食物

  • 便秘者增加纤维素摄入

  • 药物治疗针对主要症状

治疗主要针对特定症状。有效的治疗关系对于有效控制IBS至关重要。需鼓励患者表述症状、对症状的理解及就诊原因(如,对于严重疾病的恐惧)。对患者进行相应宣教(如,正常的肠道生理,肠道对压力及食物高敏感性);完善相关检查若无阳性发现,应宽慰患者目前并无严重或危及生命疾病。设定合适的治疗目标(如,对正常病程或变化的预期、药物副作用、恰当的医患关系)。

最后,患者积极参与治疗有助于疾病恢复。若上述方法取得成功,可增强患者的治疗依从性、建立更良性的医患关系,并促使最为被动的患者动用应对资源。需要识别、评估及处理患者的心理压力、焦虑或者情绪障碍。定期锻炼有助减轻压力、恢复肠道功能,尤其对于便秘患者。

饮食

总体而言,应遵循合理膳食。忌暴饮暴食,应细嚼慢咽。腹胀、胀气患者应减少摄入:豆类、卷心菜及其他含有可发酵碳水化合物食物。减少天然或加工食品(苹果及葡萄汁、香蕉、坚果、葡萄干)中的甜味剂(如山梨醇、甘露醇、果糖)摄入,可能减轻肠胃胀气、腹胀、腹泻。而乳糖不耐受者应减少牛奶及乳制品的摄入。低脂饮食可减轻餐后腹部症状。

补充膳食纤维素可软化粪便,有助排便。摄入相关制剂以增加粪便体积(如粗糠,起始剂量为每次随餐服用15 mL [1汤勺],同时增加饮水量)。另外,亦可选用车前子亲水胶散剂,以两杯水冲服。然而,过量摄入膳食纤维可致腹胀及腹泻,故摄入量需因人而异。有时,改用合成纤维制剂(如,甲基纤维素),可缓解腹胀。

药物治疗

(参见美国胃肠病学会肠易激综合征的综述 技术综述 及有关肠易激综合征药物治疗 指南 。)

药物治疗针对主要症状。抗胆碱能药物(如,莨菪碱0.125 mg,餐前30~60分钟口服)可用于缓解肠痉挛。

便秘型肠易激综合征(IBS-C)患者,予氯离子通道激活剂鲁比前列酮8 mcg或24 mcg,po,bid;鸟苷酸环化酶C激动剂利那洛肽145 mcg或290 mcg,po,qd,有助缓解症状。有关聚乙二醇缓泻剂用于IBS的研究尚不完善。然而,已证实其可有效治疗慢性便秘、可用于结肠镜检查前的肠道准备,因此常用于IBS-C治疗。

对于以腹泻为主IBS((IBS-D)患者,可餐前口服苯乙哌啶2.5 mg~5 mg或洛哌丁胺2 mg~4 mg。洛哌丁胺逐渐加量,以缓解腹泻,同时应避免便秘发生。抗生素利福昔明,已被证明能减轻腹胀及腹痛,并缓解IBS-D患者稀便症状。利福昔明用于治疗IBS-D推荐剂量为550 mg po tid,疗程14日。5-羟色胺(血清素)3(5HT3)受体拮抗剂,阿洛司琼,有助于治疗严重IBS-D女性患者,特别是其余药物治疗无效时。但是阿洛司琼会导致缺血性结肠炎,因此在美国属限制性处方。艾沙度林具混合阿片受体活性,可用于IBS-D的治疗。

对于多数病人,三环类抗抑郁药(TCAS)有助于缓解腹泻、腹痛及腹胀。上述药物下调脊髓及大脑皮质传入通路活动,从而减轻疼痛。仲胺类TCA(如,去甲替林、去郁敏)较叔胺类TCA(如,阿米替林、丙咪嗪、多虑平)耐受性好,因其抗胆碱、抗组胺镇静作用及α-肾上腺素的副作用较小。TCA治疗需从极小剂量开始(如,去郁敏10 mg~25 mg 睡前服用一次),据需要及耐受性逐渐加量至100 mg~150 mg qd。

SSRIs类药物可用于焦虑或情感障碍患者,但研究未显示IBS患者服用可有显著益处,反而可能加剧腹泻。

初步数据表明,某些益生菌(如,婴儿双歧杆菌)可减轻IBS症状,尤其腹胀。益生菌的有益作用并非所有菌种均有,只限于特定菌株。某些芳香油(驱风剂)可松弛平滑肌,减轻部分患者痉挛性疼痛。此类制剂中最常用薄荷油。

心理治疗

认知行为治疗、标准心理疗法、催眠疗法 可有助于IBS患者。

关键点

  • IBS表现为复发腹部不适或者腹痛,伴下列症状中至少2项:疼痛与排便相关、排便次数改变(腹泻或者便秘)、粪便性状改变。

  • 病因尚不清,但与心理及生理因素可能均相关。

  • 通过检查排除更危险疾病,特别是对于有警报症状患者:如,高龄、发烧、体重减轻、直肠出血或呕吐。

  • 可能与IBS混淆的常见疾病包括:乳糖不耐受、药物相关性腹泻、胆囊切除术后腹泻、缓泻剂滥用、寄生虫疾病、嗜酸粒细胞性胃肠炎、显微镜下结肠炎、小肠细菌过度生长、乳糜泻及早期炎症性肠病。

  • 需考虑的常规检查包括:血常规、血生化(含肝功能检查)、乳糜泻的血清学标志、粪便虫卵及寄生虫检查(腹泻型患者)、TSH、血钙(便秘型患者),纤维乙状结肠镜或者结肠镜。

  • 支持、理解及良好的治疗关系十分关键;药物治疗应针对主要症状。

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