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溃疡性结肠炎

作者:

Aaron E. Walfish

, MD, Mount Sinai Medical Center;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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溃疡性结肠炎指发生于结肠黏膜慢性炎症性、溃疡性疾病,典型症状为血性腹泻。可出现肠道外症状,尤其关节炎。病者较健康者患结肠癌远期风险更高。诊断依靠结肠镜。治疗方法包括:5-ASA、糖皮质激素、免疫调节剂、生物制剂、抗生素,有时需要手术。

(参见炎症性肠病概述)。

病理生理

溃疡性结肠炎(UC)通常始于直肠。可局限于直肠(溃疡性直肠炎)或向近端扩展,有时累及全结肠。累及全结肠情况较罕见。

溃疡性结肠炎炎症累及黏膜至黏膜下层,正常和受累组织之间的界限清楚。仅重症病例炎症累及肌层。疾病早期,黏膜出现红斑、细颗粒,质脆,正常血管纹消失,常有散在的出血区域。重症病例以大量脓性渗出,巨大黏膜溃疡为特征。相对正常或增生的炎性黏膜(假息肉)突起于溃疡黏膜上。无瘘管及脓肿形成。

中毒性结肠炎

中毒性或暴发性结肠炎指溃疡透壁扩展导致局部肠梗阻及腹膜炎。数小时或数日内,结肠失去肌肉张力,肠腔开始扩张。

不主张中毒性巨结肠和中毒性扩张的说法,因中毒性炎症及其并发症并不一定伴巨结肠(指疾病恶化时,横结肠直径> 6cm)。

中毒性结肠炎属急症,通常于极重度结肠炎病程中自发产生,但有时阿片类或抗胆碱能药物可为诱因。若结肠穿孔,死亡率将显著升高。

症状及体征

血性腹泻持续时间及程度不一,间歇期无症状。通常起病隐匿,后逐渐出现便意增加,轻度下腹部痉挛性疼痛及黏液血便。某些患者继发于感染(如,阿米巴肠炎、细菌性痢疾)。

溃疡局限于直肠、乙状结肠,大便可正常或为干结便,但排便时或排便间期,可排黏液伴红、白细胞。全身症状轻微或缺如。若溃疡向近端扩展,可有稀便,患者一日内排便可达>10次,常伴严重痉挛性疼痛、里急后重,夜间无缓解。可见水样便,或含黏液,往往为黏液血便。

中毒性或暴发性结肠炎特征表现为骤起剧烈腹泻、高热40°C(104°F)、腹痛、腹膜炎体征(如,压痛、反跳痛)和明显毒血症。

全身症状和体征更多见于重症UC,包括:全身不适、发热、贫血、食欲缺乏、体重下降。当出现全身症状时,常常可见IBD的肠外表现(特别关节及皮肤并发症)。

诊断

  • 粪培养及镜检(除外感染性疾病)

  • 乙状结肠镜检查及活检

初期表现

若体征及症状典型,尤其伴肠外症状或既往类似发作史,高度提示溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎需与克罗恩病( 克罗恩病与溃疡性结肠炎鉴别要点)相鉴别,但与其他原因所致急性结肠炎鉴别(如,感染、老年患者缺血性肠炎),更为重要。

所有患者必须行粪便培养以查找 肠道病原菌,通过新鲜粪便检查排除 溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴感染。若根据流行病学或旅行史怀疑阿米巴感染,需行血清抗体滴度测定及黏膜活检。若有既往抗生素使用史或者新近住院史,应急行大便艰难梭菌毒素测定。高危患者应查HIV、淋病、疱疹病毒、衣原体和阿米巴感染。免疫抑制患者,需考虑机会性感染(如,巨细胞病毒、鸟型细胞内分枝杆菌)或Kaposi肉瘤。服用口服避孕药女性,可为避孕药诱发结肠炎;激素治疗停止后,症状常自行缓解。粪乳铁蛋白和粪钙卫蛋白检测可以有助于区分IBD和功能性腹泻。

需行乙状结肠镜,可直视诊确诊结肠炎,获取大便或黏液行培养及镜检,并对病变区域进行活检。尽管内镜观察和活检结果不一定可做出诊断,因不同类型结肠炎间表现可有重叠,但急性、自限性、感染性结肠炎,可由组织学上与慢性、特发性UC或CD性结肠炎相鉴别。严重肛周疾病、不累及直肠、无肠道出血以及结肠非对称性或节段性受累多提示克罗恩病,而非溃疡性结肠炎。初期并非必行结肠镜检查,若炎症向近端结肠蔓延,超出乙状结肠镜所及范围,可选择结肠镜检查。

完善实验室检查以排除贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。完善肝功能检查,碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高,提示原发性硬化性胆管炎可能。核周型抗中性粒细胞胞质抗体(PANCA)对于UC相对特异(60~70%)。抗酿酒酵母 抗体对克罗恩病相对特异。上述检查并不能可靠鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病,故不推荐作为常规检查。其他可能异常实验室检查结果包括:白细胞增高、血小板增多和急性反应指标升高(如,ESR、CRP)。

X线检查无法明确诊断,偶可提示异常。腹部X线平片可见黏膜水肿、结肠袋消失、病变肠段中无成形粪便等。钡剂灌肠亦见相似结果,但更为清晰,有时可见溃疡,不得用于急性期。病程数年后,常可见结肠缩短、僵硬伴有黏膜萎缩或假性息肉形成。若X线发现有“拇指印征”和节段性分布,更提示缺血性结肠炎或克罗恩病,而非溃疡性结肠炎。

复发症状

确诊溃结患者,症状复发且典型,需完善相应检查,但应避免过度检查。根据病程及症状严重程度,行乙状结肠镜或结肠镜检查,以及血常规。若患者复发症状不典型、长期缓解后病情加重、传染病暴发期间、抗生素使用后、或临床医生持有怀疑时,需行粪便培养、虫卵、寄生虫及艰难梭菌毒素检查。

急性重度发作

重症疾病发作时,应及时收治入院。腹部正侧位片有助发现巨结肠或肠道积气,后者因肠道肌张力消失、肠段长期、持续性麻痹所致。因存在穿孔风险,应避免行结肠镜及钡剂灌肠检查,但谨慎进行乙状结肠镜检查,适于评估疾病严重程度并排除感染。应完善血常规、血小板计数、血沉、C-反应蛋白、电解质及白蛋白检查;严重出血病例需查PT、PTT,完善血型及交叉配血。

严密观察患者病情,注意进展性腹膜炎或穿孔可能。肝脏叩诊十分重要,因肝浊音界消失可为内脏穿孔首发临床体征,尤其重视大剂糖皮质激素治疗患者,其腹膜炎体征可被药物抑制。每1~2日需行腹部平片检查,以了解结肠扩张情况、游离气体或肠壁积气;CT对肠外气体或结肠周围脓肿更为敏感。

经验与提示

  • 因存在穿孔风险,溃疡性结肠炎重症恶化患者应避免进行结肠镜检查和钡剂灌肠治疗。

预后

通常,溃疡性结肠炎为慢性病程,反复恶化及缓解。近10%患者首次发作可转为暴发型,伴大量出血、穿孔或败血症和毒血症。另有10%患者可在一次发作后完全康复。

局限性溃疡性直肠炎患者预后最佳。严重全身症状、中毒性并发症、恶变及长期延续较少见,仅见于20~30%患者。极少需手术治疗,预期寿命正常。但症状可能异常顽固和难治。由于广泛性溃疡性结肠炎可能始于直肠,向近端蔓延,故仅在观察6月后,方可考虑局限性病变。若局限性疾病在病程后期出现扩展,往往表明病情较重,更难以治疗。

结肠癌

结肠癌发生危险与病程和受累肠段的数量成正比,不一定与疾病临床严重程度相关。一些研究表明,镜下炎症反应持续是结肠癌危险因素,应用5-ASA 抑制炎症反应具保护作用。

广泛结肠炎患者,起病后7年可能出现癌变,每一年约0.5~1%患者发展为癌症。因此,发病20年后,约7~10%患者发展为癌症,35年后癌症率达30%。然而,自确诊结肠炎之日起,炎症性肠病和原发性硬化性胆管炎患者,即有较高发生结肠癌风险。

病程>8~10年患者(除了孤立性直肠炎者),缓解期定期复查结肠镜 。若合并原发性硬化性胆管炎,诊断时即开始结肠镜监测。最新指南建议采用高清白光结肠镜检查行 随机 活检(于结肠,每隔10厘米进行活检),对可见病变定向 活检使用色素内镜,以检查异型增生。结肠炎受累区域,任何级别异型增生,均可进展至更高级别肿瘤,甚至癌症。内镜下彻底切除息肉或非息肉样不典型增生性病变,建议结肠镜随访,而非结肠切除术。若存在内镜下 可见异型增生,应将患者转诊至具IBD监测经验的消化专科医生,可通过色素内镜和/或高清结肠镜进行IBD监测,以决定是否应予结肠切除或继续结肠镜随访。

结肠镜随访最佳频率目前尚不明确,但一些专家推荐在病发后的20年内每2年检查一次,之后每年检查一次。

结肠炎相关癌症患者长期生存率为50%,与普通人群的结直肠癌的生存率相近。

治疗

  • 饮食管理和洛哌丁胺(除急性重症发作)可用于缓解症状

  • 5-氨基水杨酸(5-ASA)

  • 根据症状或严重程度选择糖皮质激素或其他药物

  • 抗代谢物和生物制剂

  • 有时需手术治疗

具体药物及剂量见炎症性肠病药物详述

一般处理

避免生食水果和蔬菜,可减少对炎性结肠黏膜损伤,减轻症状。避免摄入牛奶饮食可对疾病治疗有帮助,若症状无明显改善,则可开放相关饮食。对于相对轻症腹泻,可予洛哌丁胺2 mg po bid。对于较重腹泻,可服用较大剂量洛哌丁胺(晨起4 mg,每次大便后2 mg)。止泻药可致中毒性肠扩张,故慎用于重症患者。建议所有炎症性肠疾病患者适量补充钙及维生素D。

应强调日常健康维护 措施(如免疫接种,癌症筛查)。

轻度左半结肠疾病

直肠炎或结肠炎,病变不超过脾曲患者,可每日给予5-ASA(美沙拉嗪)灌肠治疗一次,或根据严重程度至每日2次。栓剂对于远端病变有效,受患者青睐。糖皮质激素和布地奈德灌肠剂疗效稍差,但可用于5-ASA治疗不成功或不耐者。一旦达到缓解,剂量应逐渐减小至维持量。口服5-ASA,理论上能有效减少UC向近端扩展的可能性。

中度或广泛性UC

脾曲近端或左半结肠累及,局部用药无效者,在5-ASA灌肠基础上,予口服5-ASA治疗。症状较重时可予大剂量糖皮质激素,1~2周后,每日减量5~10mg。最大剂量5-ASA治疗无效的患者可选用免疫调节剂 硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤,避免长期使用糖皮质激素。此外,英夫利昔单抗,阿达木单抗和戈利木单抗对某些患者有效,对那些免疫调节剂(巯嘌呤治疗失败)或激素治疗无效或激素依赖的患者,亦可考虑使用。免疫调节剂和 抗TNF联用,有时有助患者。最后,对于一些使用糖皮质激素、免疫抑制剂,或抗肿瘤坏死因子药物无效患者,可以考虑试用维多珠单抗。

重症病例

若患者出现血便每日>10次、心动过速、高热,或严重腹痛,需住院静脉予大剂量糖皮质激素治疗。可续用5-ASA。根据脱水及贫血程度,予静脉补液和输血。必须密切观察患者,以防中毒性结肠炎发生。静脉营养可用于营养支持治疗,但不作为主要治疗。故可耐受经口饮食患者应该保持进食。

若治疗3~7天后无效,要考虑静脉用环孢素、英夫利昔或手术治疗。对激素治疗有反应患者,可在一周左右的时间内转为强的松60 mg po qd,出院后根据临床反应再逐渐减量。静脉应用环孢素且治疗有效者,可改为环孢素口服,并同时服用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。口服环孢素可续用3~4个月,在此期间激素逐渐减量,同时密切跟踪环孢素血药浓度。一些临床医生建议联激素、环孢素和抗代谢药物时,需予 卡氏肺孢子菌预防性治疗

爆发性结肠炎

如果怀疑暴发性或中毒性结肠炎,病人应

  • 停用所有止泻药

  • 禁食禁水,置入肠管间歇吸引

  • 予积极静脉补液与生理盐水补充电解液疗法、按需补充氯化钾及进行输血治疗。

  • 予大剂静脉注射糖皮质激素或环孢素

  • 予抗生素(如,甲硝唑500 mg IV q8h,环丙沙星500 mg IV q12h)

患者每2~3小时翻身一次,由仰卧位转为俯卧位,有助于结肠气体重新分布,并预防结肠进行性扩张。直肠内置管亦有效,但需谨慎操作,以免肠穿孔。即使已行扩张结肠减压,患者尚未脱离危险,除非已控制潜在炎症反应;否则,仍有必要行结肠切除术。

若积极内科治疗24~48小时内,仍无法改善病情,需立即手术治疗,否则患者可能死于细菌移位所致败血症,或直肠穿孔。

维持治疗

有效地控制UC发作后,应根据临床反应,根据临床反应,逐渐减停激素,应其对于维持缓解无用。患者仍需以5-ASA治疗,根据疾病的部位,予以口服或灌肠——应长期服用,因停止维持治疗常致疾病复发。灌肠治疗间隔期可逐渐延长到每2~3天进行1次。充分证据表明,口服和直肠给药联合相比二者单独治疗效果更为显著。

对于无法减停激素者,应予巯嘌呤(硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤),抗TNF药物,或两者联合使用。抗整合素维多珠单抗可用于UC及克罗恩病的难治性病例。此外,英夫利昔单抗、阿达木单抗及戈利木单抗被广泛接受用于UC维持期治疗。

手术

近1/3广泛溃疡性结肠炎患者最终需手术治疗。全直肠结肠切除术为根治性:预期寿命可恢复正常,与克罗恩病不同,疾病不会复发,且发生结肠癌危险性也显著降低。全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术(IPAA)后,仍然存在直肠肛门过渡区甚至回肠袋的异型增生或癌症风险(风险较小)。结直肠切除术伴回肠造口术或IPAA术后,生活质量将提高;但患者可能面临新的生活挑战。

急诊结肠切除术适用于大出血、暴发性中毒性结肠炎或穿孔患者。首选术式为次结肠切除及回肠造瘘、直肠乙状结肠关闭术(Hartmann手术),因绝大多数患者不能耐受更广泛术式。乙状结肠的残端可择期切除或用于囊袋回肠肛门吻合术。完整直肠残端不应无限期保留,因有疾病复发以及恶变风险。

肿瘤、症状性肠狭窄、儿童生长发育迟缓、或者最常见的顽固性慢性疾病致激素抵抗或依赖,是择期手术治疗指征。重度结肠炎相关肠外表现(如,坏疽性脓皮病),目前可积极予药物治疗进行控制,因此很少视为手术指征。

括约肌功能正常患者,应选择保留性直肠结肠切除术并行回肠肛门吻合。此术式由远端回肠建立盆腔贮袋,并与肛门相连。括约肌功能保存,可控制排便,一般每日排便4~9次包括夜间1~2次排便)。

结肠袋炎 见于约50%复原性结直肠切除术并回肠储袋肛管吻合术(IPAA)术后患者,为炎症反应所致。原发性硬化性胆管炎、术前有肠外表现、术前高滴度核周抗中性粒细胞抗体和其他炎症性肠病生物标志物的患者,发生结肠袋炎风险更高。结肠袋炎与细菌过度生长有关,可予抗生素(如,喹诺酮类)治疗。益生菌可有保护作用。多数结肠袋炎易控制,但5~10%病例予所有药物均难以治疗,需再行传统(Brooke)回肠造口术。对于少数年龄较大、家庭条件可和生活方式佳、括约肌张力低下、不能或不愿忍受排便增多者、不愿或不可忍受慢性结肠袋炎患者,可选择Brooke回肠造瘘术。

要充分认识任何术式结肠切除都将给患者带来生理及精神负担,因此术前及术后,均应给予充分指导及精神支持。

关键点

  • UC病变始于直肠,可连续性向近段蔓延,病变连续,无正常黏膜。

  • 症状为腹部绞痛、血性腹泻间歇性发作。

  • 并发症包括:暴发性结肠炎,可致穿孔;长期可致结肠癌风险增高。

  • 轻度至中度疾病可予5-ASA直肠给药,近端病变可口服药物。

  • 广泛性病变,可予大剂激素或免疫调节剂,硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。

  • 暴发性疾病,可静脉予大剂量激素或环孢素和抗生素(如,甲硝唑、环丙沙星);也可行结肠切除术。

  • 约1/3广泛性溃疡性结肠炎患者最终需要手术治疗。

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