静脉曲张

典型表现为患者突发无痛的上消化道出血，通常为大量出血。可出现 休克体征 症状与体征 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标（如，血乳酸，碱丢失）。治疗主要是实施液体复苏（必要时包括输血）、... Common.TooltipReadMore 。出血多源自于食管远端，较少来自胃底。胃静脉曲张破裂出血可以表现为急性，但以亚急性或慢性更常见。

已有肝功能损害的患者，消化道出血可能加重肝性脑病。

(参见 the American Society for Gastrointestinal Endoscopy's 2014 guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.)

食管和胃静脉曲张均需行胃镜诊断，同时了解曲张静脉破裂出血风险（如，血液附着处）。 内镜对排除急性出血的其他病因（如消化性溃疡）具有关键作用，即使是对于那些已知有静脉曲张的患者；大概1/3的已知有静脉曲张患者，上消化道出血不是因为曲张静脉破裂。

因为曲张静脉出血与严重肝病密切相关，故评价患者凝血功能非常重要。实验室检查包括血小板全血细胞计数（CBC），凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间（PTT）和肝功能检查。出血患者应具有多个（通常≥ 6）单位的浓缩红细胞的类型和交叉配型。

气道管理 气道建立与管理 气道管理包括 清理上呼吸道 用机械装置保持气道通畅 有时辅助呼吸 参见 呼吸骤停概述。 Common.TooltipReadMore 和 液体复苏 液体复苏和血制品输注 消化道出血可发生于从口腔至肛门的任何部位，可以是显性出血，也可以是隐性出血。出血的临床表现因出血部位及出血速率而不同。 （参见 静脉曲张与 消化道血管性疾病）。 呕血是指呕吐红色血液，提示上消化道出血，常来源于 消化性溃疡, 血管病变 或... Common.TooltipReadMore , 包括必要情况下的输血，以纠正低血容量及失血性休克。凝血功能异常的患者（如国际标准化比值[INR]显著升高）可以用1～2单位的新鲜冰冻血浆治疗，但应慎重，因为给非低血容量患者补充大量液体，实际可能促进静脉曲张破裂出血，提高死亡率(1 治疗参考文献 静脉曲张指远端食管或近端胃的静脉扩张，通常由肝硬化导致的门静脉系统压力增高所致。可引起严重出血而没有其他症状。诊断需行胃镜。治疗主要为内镜下套扎和静注奥曲肽。有时需行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 （另请参阅 消化道出血概述 以及美国肝病研究协会 肝硬化门脉高压出血：风险分层、诊断和管理：2016年实践指南。) 门脉高压由多种原因引起，主要是 肝硬化。如果门脉压力长时间高于下腔静脉，会形成静脉侧支。最危险的静脉侧支形成于食管远端和... Common.TooltipReadMore )。

已知的肝硬化消化道出血的患者有细菌感染的风险，应接受诺氟沙星或头孢曲松钠的抗生素预防。

如果服用非选择性 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）的患者出现活动性出血和低血压，则应停用 β 受体阻滞剂。

因静脉曲张均为内镜诊断，治疗主要为内镜下治疗。与内镜下注射硬化剂相比，更推荐内镜下套扎。同时，应静脉用奥曲肽（一种合成的生长抑素拟似物，也可用生长抑素） (2 治疗参考文献 静脉曲张指远端食管或近端胃的静脉扩张，通常由肝硬化导致的门静脉系统压力增高所致。可引起严重出血而没有其他症状。诊断需行胃镜。治疗主要为内镜下套扎和静注奥曲肽。有时需行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 （另请参阅 消化道出血概述 以及美国肝病研究协会 肝硬化门脉高压出血：风险分层、诊断和管理：2016年实践指南。) 门脉高压由多种原因引起，主要是 肝硬化。如果门脉压力长时间高于下腔静脉，会形成静脉侧支。最危险的静脉侧支形成于食管远端和... Common.TooltipReadMore )。 奥曲肽能抑制内脏血管舒张因子（如胰高糖素和血管活性肠肽）的释放，从而增加内脏血管阻力。常用剂量是50 mcg快速静脉推注，然后以50 mcg/h速度静脉维持。与以往使用的药物，如血管升压素和特立升压素相比，奥曲肽的副作用更少，故临床使用最多。

如果以上方法处理后还持续出血或再出血，则需紧急在门脉系统和腔静脉系统之间建立“短路”通道，从而降低门静脉压力，减少出血。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）为紧急情况下选择方案。此为X线辅助下有创操作：导丝由下腔静脉穿过肝实质，进入门静脉循环系统。用可扩张的球囊导管扩大此通道，并植入金属支架，从而在门静脉和肝静脉体系之间建立通路。支架的型号很关键。如果支架太大，那么会有过多的门静脉血流入体循环，此时容易发生肝性脑病。如果支架太小，很容易堵塞。外科门-腔静脉分流，例如脾-肾分流，作用原理相似，但更具创伤性且死亡率更高。

三腔二囊管或其变形体进行机械性压迫止血死亡率相当高，不应作为主要处理方法。但是这种管子在TIPS或外科减压手术前填塞，可以起到维持生命的作用。此管为可弯曲鼻胃管，附有一个胃气囊与一个食管气囊。插入后，向胃囊内注入一定量空气使其扩张，再向外拉，使扩张的胃囊压迫于胃食管交界处。这个气囊通常足以止血，如果未能止血，则需充气食管囊至压力为25 mmHg。这种操作使患者十分难受，也可能造成食管穿孔和吸入性肺炎；所以常推荐在气管内插管和静脉麻醉下操作。

最近，可膨胀金属食管支架已成功用于填塞止血。

肝移植也能降低门脉压力，但只对那些已经排在移植等待名单上的患者才有意义。

降低门脉压力的长期药物治疗 治疗 （beta-阻滞剂和硝酸盐类）见另述。 门体脑病 治疗 门-体分流性脑病是一种神经精神综合征，可能会在肝病患者身上发生。 它大多数发生于存在门－体分流的患者进食高蛋白或急性代谢应激（如消化道出血、感染、电解质紊乱）时。 症状主要为神经精神症状（如意识错乱、扑翼样震颤、昏迷）。诊断依靠临床表现。 治疗通常是纠正急性病因、口服乳果糖和不可吸收的抗生素，如利福昔明。 （也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 门-体分流性脑病比肝性脑病或肝昏迷更好地描述了病理生理过程，但三者可以替换... Common.TooltipReadMore 亦需治疗。

脾切除术可治疗胃静脉血栓导致的胃底静脉曲张出血（有时是胰腺炎的后遗症）。

约80%曲张静脉破裂出血患者，出血可自行停止。

以前病死率>50%，但即使在现在的医学处理下，6周的死亡率至少为20%。死亡率主要取决于相关肝病的严重程度而不是出血本身。 严重肝细胞功能受损（如重度肝硬化）患者，其出血常常是致命性的，而那些肝功能储备良好的患者通常可以恢复。

存活的患者依然面临着再次静脉曲张出血的高风险；通常50%～75%患者在1～2年内发生再出血。持续的内窥镜或药物治疗(即内窥镜绑带或非选择性β受体阻滞剂)可显著降低这种风险，但对长期死亡率的总体影响似乎微乎其微，可能是因为存在潜在的肝脏疾病。

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