消化性溃疡

轻至重度 消化道出血 消化道出血概述 消化道出血可发生于从口腔至肛门的任何部位，可以是显性出血，也可以是隐性出血。出血的临床表现因出血部位及出血速率而不同。 （参见 静脉曲张与 消化道血管性疾病）。 呕血是指呕吐红色血液，提示上消化道出血，常来源于 消化性溃疡, 血管病变 或... Common.TooltipReadMore 是消化性溃疡最常见的并发症。

症状包括呕血（呕鲜血或“咖啡样”物）、解血样或柏油样黑便（分别称便血或黑便）、因失血所致虚弱、体位性低血压、晕厥、口渴和出汗等。

消化性溃疡可穿透胃壁或十二指肠壁。如粘连阻止漏出物进入腹腔，则可避免游离性穿孔，仅发生局限性穿孔。溃疡可渗入邻近的密闭空间(小囊)或其他器官(如胰腺、肝脏)。

疼痛可以剧烈、持久，且放射到腹腔以外的其他部位（常为背部，系十二指肠后壁溃疡穿孔至胰腺所致），改变体位后可缓解。

需行CT或MRI明确诊断。

若内科治疗不能治愈，则应手术治疗。

不受粘连限制、穿透至腹腔的溃疡，常位于十二指肠前壁或胃部，但后者相对较少。

患者出现急性腹痛。患者突然感到剧烈持久的上腹部疼痛，迅速扩展至整个腹部，常逐渐以右下腹最为显著，有时可放射到单肩或双肩。患者常静卧不动，因为即使深呼吸也会使疼痛加剧。腹部压痛、反跳痛明显，腹肌强直（木板样），肠鸣音减弱或消失。可能会发生休克，此时脉搏加快、血压下降和尿量减少。老年患者、垂死者、使用皮质激素治疗者或免疫抑制者症状可不明显。

如果X线或CT检查提示膈下或腹腔内有游离气体，即可确诊穿孔。首选胸腹部正位片。 最敏感的视角是胸部侧位X线片。 重症患者可能无法坐直，可行腹部侧卧位X线检查。未见游离气体也不能排除诊断。

需要立即手术。等待时间越长，预后越差。 可静脉予有效抗肠道细菌的抗生素（如，头孢替坦、丁胺卡那霉素加克林霉素）。通常情况下，置入鼻胃管持续吸引。罕见病例无法行手术，则预后较差。

梗阻可能由溃疡瘢痕、痉挛或炎症引起。

症状包括反复大量呕吐，多发生于傍晚，常在最后一餐6小时后发生。食欲下降伴进食后持续性腹胀或餐后饱胀感，常提示胃出口梗阻。长时间呕吐可导致体重下降、脱水和碱中毒。

若患者病史提示梗阻，体格检查、胃内容物抽吸或X线检查可提供胃潴留的依据。若进食后 > 6小时仍继续存在振水音或禁食一夜后抽吸的液体或食物残渣 > 200 mL，提示胃潴留。如果胃吸入显示明显的滞留，则应排空胃，并进行内镜或CT横断面成像以确定阻塞的部位、原因和程度。

若梗阻系活动性幽门管溃疡水肿或痉挛所致，应采用鼻胃管引流进行胃减压和抑酸治疗（如，静脉注射 H2 阻滞剂或静脉注射质子泵抑制剂）。应检测和纠正因长期呕吐和持续鼻胃管吸引所致的脱水和电解质紊乱。不主张应用促动力药物。梗阻常在2～5天内缓解。持续的梗阻可能由消化性瘢痕引起，内镜下幽门管球囊扩张治疗可能有效。部分患者需要手术治疗以缓解梗阻。

影响消化性溃疡复发的因素包括未根除幽门螺旋杆菌、使用NSAID和吸烟。偶尔，胃泌素瘤可能为复发性溃疡的原因。幽门螺旋杆菌根除后，胃和十二指肠溃疡的3年复发率 < 10%，而Hp未根除者复发率 > 50%。因此，对复发患者应进行 幽门 螺旋杆菌检测 治疗 Helicobacter pylori幽门螺旋杆菌是一种常见的导致胃炎、消化性溃疡、胃腺癌和低级别胃淋巴瘤等胃部疾病的致病原。感染可以没有症状，或导致不同程度的消化不良症状。其诊断可通过尿素呼气试验，粪便抗原检测和内镜下黏膜活检。治疗通常使用质子泵抑制剂加两种抗生素，并且通常 次水杨酸铋。 （参见 酸分泌概述 和 胃炎概述)。 H. pylori幽门螺旋杆菌是一种螺旋状、革兰氏阴性微生物，适应酸性环境中生长繁... Common.TooltipReadMore ，若存在感染应再次抗幽门螺杆菌治疗。

尽管长期使用H2阻滞剂、质子泵抑制剂或米索前列醇可降低复发风险，但并不推荐为此常规使用。而对那些溃疡后还需服用非甾体类消炎药的患者，或有溃疡出血或穿孔史的患者，则推荐长期治疗。

幽门螺旋杆菌相关性溃疡患者以后发生 胃癌 胃癌 胃癌病因繁多，幽门螺杆菌在其中起重要作用。胃癌的症状包括早饱，梗阻和出血，多在疾病后期出现。胃癌主要依靠内镜进行诊断，之后通过CT和超声内镜检查进行分期。手术是胃癌的主要治疗手段，化疗对胃癌可有短时效应。除了病灶局限的患者，胃癌的长期生存率很低。 美国每年新发胃癌约27,600例，死亡11,010例 ( 1)。胃腺癌占胃癌总数的95%，胃 淋巴瘤 和平滑肌肉瘤比较少见。胃癌是全球第二常见的癌症，但世界各地胃癌发生率差别很大... Common.TooltipReadMore 的风险增加了3～6倍。其他病因所致溃疡则与胃癌无关。

需戒烟和戒酒，或限于少量饮用低度酒。尚无证据表明改变膳食能促进溃疡愈合或防止复发，因此，许多医师主张只回避引起患者不适的食物。

经过现有的药物治疗，需要手术的患者明显减少。适应证包括穿孔、梗阻、不能控制的或反复的出血、或内科治疗不能控制的症状（很少）。

手术的目的是减少胃酸分泌，通常还包括确保胃引流畅通。对十二指肠溃疡，推荐术式为高选择性或壁细胞迷走神经切断术（仅切断胃体部传入神经，而不切断胃窦部传入神经，使输出道功能不受限制，无需再手术处理胃排空问题）。这种手术方式的死亡率很低，并可预防传统切除术和传统迷走神经切断术带来的后遗症。其他减少胃酸的外科方法包括胃窦切除术、半胃切除术、胃部分切除术及胃次全切除术（如切除胃远端的30%～90%）。这些方法常与躯干迷走神经干切断术联合使用。接受切除术的患者或需要解除梗阻的患者，一般行胃十二指肠吻合术（Billroth I式）或胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ式）。

术后症状的发生率和类型随术式而异。胃切除术后，30%患者可出现明显症状：包括体重减轻、消化不良、贫血、倾倒综合征、反应性低血糖、胆汁性呕吐、动力障碍和溃疡复发。

体重减轻 常见于胃次全切除术后，由于早饱感（因为残留的胃腔小），或为防止倾倒综合征或其他餐后综合征的发生，患者可能会限制食物摄入。因为胃腔小，即使中等量进食，患者也会出现腹胀和不适；应鼓励他们少食多餐。

消化不良和脂肪泻由胰胆管旁路导致，特别是Billroth II吻合术后，可引起体重减轻。

贫血常见（常为 缺铁 铁缺乏 铁（Fe）是机体内血红蛋白、肌红蛋白和许多酶的组成成分。血红素铁主要存在于动物产品中。血红素铁比非血红素铁（主要存在于植物和谷类中）更容易吸收。在平衡膳食中，非血红素铁含量>85%。不过，伴随动物性蛋白和维生素C的同时摄入，非血红素铁的吸收率也会上升。 （见 矿物质缺乏与中毒概述） 铁缺乏是世界上最常见的元素缺乏症。其发生的主要原因是： 铁摄入不足，常见于婴儿、青春期女孩和孕妇... Common.TooltipReadMore 所引起，偶尔可因内因子缺乏或细菌过生长导致 维生素B12 维生素B12缺乏症 维生素B12缺乏症通常因吸收不良引起，但是不接受维生素补充剂的完全素食者也可以发生缺乏症。维生素缺乏导致巨幼红细胞性贫血、脊髓和脑的白质受损以及周围性神经炎。通常通过测量血清维生素B12水平进行诊断。Schilling 测试有助于确定病因。治疗包括口服或胃肠外给予维生素B12。不应使用叶酸代替维生素B12，因为叶酸可以缓解贫血，但会导致神经功能缺损进展。 一般将含有维生素B12生物活性的化合物称为钴胺素。这些化合物参与核酸代谢、甲基转移... Common.TooltipReadMore 缺乏而引起），可发生骨软病。所有全胃切除的患者，推荐肌注维生素 B12；对胃次全切除患者，若怀疑有维生素缺乏，也应补充。

倾倒综合征可能发生于胃手术后，尤其是切除术后。 进食后很快出现虚弱、头晕、出汗、恶心、呕吐和心悸，特别是进食高渗食物后。这种现象被称为早期倾倒综合征，其病因学尚不清楚，但可能与自主神经反射、血管收缩和小肠内血管活性物质释放有关。调整膳食，包括少食多餐、减少碳水化合物摄入通常是有效的。

反应性低血糖或 晚期倾倒综合征 （另外一种综合征）由碳水化合物从胃腔内过快排空所致。早期的血糖峰值促进胰岛素过多分泌，导致餐后数小时后发生症状性低血糖。推荐摄入高蛋白、低碳水化合物和足够热量的饮食（少食多餐）。

动力障碍（包括胃轻瘫和 胃石形成 胃石 粪石是指部分消化或未消化的物质紧密聚集，最常出现在胃内。胃结石可发生在所有年龄段。 常发生在有行为障碍、胃排空异常以及胃肠手术后的患者。大多数胃石没有症状，但有些会出现症状。有的胃石能够用化学方法溶解，有些需要内镜处理，有的则需要手术取出。 （参见 消化道异物概述。） 胃石根据其组成可进行分类： 植物牛黄（最常见）是由不易消化的水果和蔬菜如纤维，果皮和种子组成。 毛胃石是由毛发组成的。 Common.TooltipReadMore ），可继发于Ⅲ期胃运动收缩能力降低，见于胃窦部切除或迷走神经切断术后。腹泻特别常见于迷走神经切断术后，即使没有切除（幽门管重建术）也可发生。

早期研究表明高选择性迷走神经切断术后溃疡复发率为5%～12%，胃切除术后为2%～5%。复发性溃疡可经内镜诊断，质子泵抑制剂或H2 阻滞剂治疗有效。如溃疡持续发生，应通过胃液分析以确定迷走神经切断的完全性，如果存在幽门螺旋杆菌 ，则需要根除，并通过血清胃泌素测定排除胃泌素瘤。