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消化性溃疡

作者:

Nimish Vakil

, MD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

最后一次全面审校/修订者 1月 2020| 内容末次修改日期 1月 2020
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消化性溃疡是一种穿透黏膜肌层的胃肠道黏膜局限性损伤,常发生于胃(胃溃疡)或十二指肠(十二指肠溃疡)近端数厘米处。几乎所有溃疡均由幽门螺旋杆菌感染或使用非甾体消炎药(NSAID)引起。典型症状包括上腹部烧灼样疼痛,进食后缓解。诊断依靠内镜及幽门螺旋杆菌相关检查。治疗包括抑酸、根除幽门螺旋杆菌(如果存在),避免使用NSAID。

(参见 酸分泌概述胃炎概述)。

溃疡大小从几毫米至几厘米不等。溃疡与糜烂的区别在于穿透的深度:糜烂更为表浅,不累及黏膜肌层。溃疡可发生于任何年龄,包括婴幼儿和儿童,但最常见于中年人。

病因

H. pylori和非甾体抗炎药(NSAID)破坏正常黏膜的防御与修复功能,使黏膜更容易受到酸的侵蚀。幽门螺旋杆菌感染见于50~70%十二指肠溃疡和30~50%胃溃疡患者。如果根除幽门螺旋杆菌,仅10%的患者消化性溃疡会复发,而仅使用抑酸治疗的患者溃疡的复发率为70%。> 50%的消化性溃疡由NSAIDs药物引起。

吸烟是发生溃疡及其并发症的危险因素。另外,吸烟也影响黏膜的修复并增加溃疡复发。每日吸烟量与发病的危险直接相关。尽管酒精能强烈刺激胃酸分泌,但尚无确切证据说明酒精摄入量与溃疡发生或愈合延迟的关系。极少患者有胃泌素瘤导致的高促胃液素分泌(卓-艾综合征)。

50~60%的十二指肠溃疡患者有家族史。

症状和体征

消化性溃疡的症状取决于溃疡的部位和患者年龄;许多患者,特别是老年患者,很少或没有症状。最常见症状为疼痛,多位于上腹部,进食或抗酸药可缓解。疼痛常被描述为烧灼痛、啃噬痛或饥饿感。病程具有长期性和反复性。仅有约半数患者具有典型的症状。

胃溃疡症状常无固定形式(如进食有时可加重而非缓解)特别是对幽门管溃疡,后者常伴有因水肿和瘢痕导致的梗阻症状(如胃胀、恶心、呕吐)。

十二指肠溃疡所致疼痛持续时间更长。患者晨起时疼痛消失,但上午10点左右出现疼痛,进食后2-3小时缓解,餐后2~3小时又发作。患者常夜间痛醒,高度提示为十二指肠溃疡。新生儿十二指肠溃疡的首发表现可能是穿孔和出血。虽然在婴儿后期或小年龄儿童中,常见的诊断线索为反复呕吐或腹痛,但出血仍可能为首发症状。

诊断

  • 内镜

  • 有时血胃泌素水平检测

患者的病史可提示诊断,并可通过内镜检查予以确诊。没有确诊前可行经验性治疗。内镜可以对胃及食管病变做活检和细胞刷检,以鉴别单纯溃疡还是溃疡性胃癌。胃癌的症状可能与溃疡相似,因此必须排除,尤其对年龄 > 45岁、体重减轻或有严重或顽固症状的患者。由于十二指肠溃疡恶变的发生率极低,通常十二指肠病灶部位不需要活检。当发现溃疡时,内镜检查也可用于确诊幽门螺杆菌感染(参见幽门螺旋杆菌的诊断)。

对多发溃疡、非典型部位的溃疡(如,球后溃疡)、难治性溃疡、合并明显腹泻或体重减轻的患者,应考虑分泌胃泌素的癌症和胃泌素瘤的可能性。这些患者必须检测血促胃液素水平。

并发症

出血

中至重度胃肠道出血是消化性溃疡最常见的并发症。症状包括呕血(呕鲜血或“咖啡色样”物质)、解血便或柏油样黑便(分别称便血或黑便)、因失血所致虚弱、静态平稳位、晕厥、口渴和出汗等。

穿透(局限性穿孔)

消化性溃疡可穿透胃壁。如粘连阻止漏出物进入腹腔,则可避免游离性穿孔,仅发生局限性穿孔。但溃疡可穿破十二指肠,抵达相邻的局限性间隙(小网膜囊)或其他器官(如胰腺、肝脏)。疼痛可以剧烈、持久,且放射到腹腔以外的其他部位(常为背部,系十二指肠后壁溃疡穿孔至胰腺所致),改变体位后可缓解。需行CT或MRI明确诊断。若内科治疗不能治愈,则应手术治疗。

游离性穿孔

不受粘连限制、穿透至腹腔的溃疡,常位于十二指肠前壁或胃部,但后者相对较少。患者出现急性腹痛。患者突然感到剧烈持久的上腹部疼痛,迅速扩展至整个腹部,常逐渐以右下腹最为显著,有时可放射到单肩或双肩。患者常静卧不动,因为即使深呼吸也会使疼痛加剧。腹部压痛、反跳痛明显,腹肌强直(木板样),肠鸣音减弱或消失。休克可能随之而来,其先兆是脉搏加快、血压下降和尿量减少。老年患者、垂死者、使用皮质激素治疗者或免疫抑制者症状可能不明显。

如果X线或CT检查提示膈下或腹腔内有游离气体,即可确诊穿孔。首选胸腹部正位片。 最敏感的视角是胸部侧位X线片。 重症患者可能无法坐直,可行腹部侧卧位X线检查。未见游离气体也不能排除诊断。

需要立即手术。等待时间越长,预后越差。可静脉予有效抗肠道细菌的抗生素(如,头孢替坦、丁胺卡那霉素加克林霉素)。通常情况下,置入鼻胃管持续吸引。罕见病例无法行手术,则预后较差。

胃出口梗阻

梗阻可能由溃疡瘢痕、痉挛或炎症引起。症状包括反复大量呕吐,多发生于傍晚,常在最后一餐6小时后发生。食欲下降伴进食后持续性腹胀或餐后饱胀感,常提示胃出口梗阻。长时间呕吐可导致体重下降、脱水和碱中毒。

若患者病史提示梗阻,体格检查、胃内容物抽吸或X线检查可提供胃潴留的依据。若进食后 > 6小时仍继续存在振水音或禁食一晚后抽吸的液体或食物残渣 > 200 mL,提示胃潴留。若胃抽吸显示有明显胃潴留,则应使胃排空,进行内镜或X线检查以确定梗阻的部位、原因和程度。

若梗阻系活动性幽门管溃疡水肿或痉挛所致,应采用鼻胃管引流进行胃减压和抑酸治疗(如,静脉注射 H2 阻滞剂或静脉注射质子泵抑制剂)。应检测和纠正因长期呕吐和持续鼻胃管吸引所致的脱水和电解质紊乱。不主张应用促动力药物。梗阻常在2~5天内缓解。持续的梗阻可能由消化性瘢痕引起,内镜下幽门管球囊扩张治疗可能有效。部分患者需要手术治疗以缓解梗阻。

复发

影响溃疡复发的因素包括未能根除幽门螺杆菌、持续使用非甾体消炎药(NSAID)和吸烟。偶尔,胃泌素瘤可能为复发性溃疡的原因。成功根除幽门螺旋杆菌后,胃溃疡和十二指肠溃疡的3年复发率 < 10%,未根除Hp者复发率 > 50%。因此,对复发患者应进行幽门螺旋杆菌检测,若存在感染应再次抗幽门螺杆菌治疗。

尽管长期使用H2阻滞剂、质子泵抑制剂或米索前列醇可降低复发风险,但并不推荐为此常规使用。而对那些溃疡后还需服用非甾体类消炎药的患者,或有溃疡出血或穿孔史的患者,则推荐长期治疗。

胃癌

幽门螺杆菌相关性的溃疡患者以后发生胃癌的风险增加3~6倍。其他病因所致溃疡则与胃癌无关。

治疗

  • 根除幽门螺旋杆菌 (若有)

  • 酸抑制剂

治疗胃和十二指肠溃疡需要 根除存在幽门螺旋杆菌(见 美国胃肠病学会关于治疗Helicobacter pylori感染的指南)和胃液酸度降低。对于十二指肠溃疡,抑制夜间酸分泌尤为重要。

降低胃液酸度的方法包括各种药物,均有一定效果,但费用、疗程和给药便捷性不一。另外,黏膜保护剂(如硫糖铝)和抑酸的外科处理也可以采用。药物治疗见后面有关内容( 治疗胃酸的药物)。

辅助治疗

需戒烟和戒酒,或限于少量饮用低度酒。尚无证据表明改变膳食能促进溃疡愈合或防止复发,因此,许多医师主张只回避引起患者不适的食物。

手术

经过现有的药物治疗,需要手术的患者明显减少。适应证包括穿孔、梗阻、不能控制的或反复的出血、或内科治疗不能控制的症状(很少)。

手术的目的是减少胃酸分泌,通常还包括确保胃引流畅通。对十二指肠溃疡,推荐术式为高选择性或壁细胞迷走神经切断术(仅切断胃体部传入神经,而不切断胃窦部传入神经,使输出道功能不受限制,无需再手术处理胃排空问题)。这种手术方式的死亡率很低,并可预防传统切除术和传统迷走神经切断术带来的后遗症。其他减少胃酸的外科方法包括胃窦切除术、半胃切除术、胃部分切除术及胃次全切除术(如切除胃远端的30%~90%)。这些方法常与躯干迷走神经干切断术联合使用。接受切除术的患者或需要解除梗阻的患者,一般行胃十二指肠吻合术(Billroth I式)或胃空肠吻合术(Billroth Ⅱ式)。

术后症状的发生率和类型随术式而异。胃切除术后,30%患者可出现明显症状:包括体重减轻、消化不良、贫血、倾倒综合征、反应性低血糖、胆汁性呕吐、动力障碍和溃疡复发。

体重减轻 常见于胃次全切除术后,由于早饱感(因为残留的胃腔小),或为防止倾倒综合征或其他餐后综合征的发生,患者可能会限制食物摄入。因为胃腔小,即使中等量进食,患者也会出现腹胀和不适;应鼓励他们少食多餐。

消化不良和脂肪泻由胰胆管旁路导致,特别是Billroth II吻合术后,可引起体重减轻。

贫血常见(常为缺铁所引起,偶尔可因内因子缺乏或细菌过生长导致维生素B12缺乏),也可发生肢体近端骨软化。所有全胃切除的患者,推荐肌注维生素 B12;对胃次全切除患者,若怀疑有维生素缺乏,也应补充。

倾倒综合征可能发生于胃手术后,尤其是切除术后。 进食后很快出现虚弱、头晕、出汗、恶心、呕吐和心悸,特别是进食高渗食物后。这种现象被称为早期倾倒综合征,其病因学尚不清楚,但可能与自主神经反射、血管收缩和小肠内血管活性物质释放有关。调整膳食,包括少食多餐、减少碳水化合物摄入通常是有效的。

反应性低血糖晚期倾倒综合征 (另外一种综合征)由碳水化合物从胃腔内过快排空所致。早期的血糖峰值促进 胰岛素过多分泌,导致餐后数小时后发生症状性低血糖。推荐摄入高蛋白、低碳水化合物和足够热量的饮食(少食多餐)。

动力障碍(包括胃轻瘫和胃石形成),可继发于Ⅲ期胃运动收缩能力降低,见于胃窦部切除或迷走神经切断术后。腹泻特别常见于迷走神经切断术后,即使没有切除(幽门管重建术)也可发生。

早期研究表明高选择性迷走神经切断术后溃疡复发率为5%~12%,胃切除术后为2%~5%。复发性溃疡可经内镜检查诊断,通常对质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂治疗有反应。如溃疡持续复发,应通过胃液分析以确定迷走神经切断术的完整性,如果存在幽门螺杆菌 ,则需要根除,并通过血清胃泌素测定排除胃泌素瘤。

关键点

  • 消化性溃疡影响胃或十二指肠,任何年龄均可发生,包括婴儿和儿童。

  • 绝大多数溃疡由幽门螺旋杆菌感染和使用非甾体消炎药引起;这两种因素均可破坏正常黏膜的防御与修复功能,使黏膜更容易受到酸的侵蚀。

  • 烧灼痛常见;进食会加重胃溃疡的症状,但缓解十二指肠溃疡的症状。

  • 急性并发症包括胃肠道出血和穿孔;慢性并发症包括胃出口梗阻、术后复发,如果病因是幽门螺旋杆菌感染,并发症还包括胃癌。

  • 内镜诊断,并行幽门螺旋杆菌感染相关检查。

  • 给予抑酸药及根除幽门螺旋杆菌治疗。

更多信息

  • (参见美国胃肠病学会幽门螺杆菌感染管理指南 American College of Gastroenterology’s guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection。)

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