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幽门螺杆菌 感染

作者:

Nimish Vakil

, MD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

最后一次全面审校/修订者 1月 2020| 内容末次修改日期 1月 2020
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Helicobacter pylori幽门螺旋杆菌是一种常见的导致胃炎、消化性溃疡、胃腺癌和低级别胃淋巴瘤等胃部疾病的致病原。感染可以没有症状,或导致不同程度的消化不良症状。其诊断可通过尿素呼气试验,粪便抗原检测和内镜下黏膜活检。治疗采用质子泵抑制剂加两种抗生素。

(参见 酸分泌概述胃炎概述)。

H. pylori幽门螺旋杆菌是一种螺旋状、革兰氏阴性微生物,适应酸性环境中生长繁殖。在发展中国家,幽门螺杆菌常引起慢性感染,感染多发生于儿童期。在美国,儿童感染不常见,但患病率随年龄而增高,至60岁时,约50%人群被感染,黑人、西班牙裔和亚洲人群中感染率最高。

已从粪便、唾液、牙垢中培养获得该病原,提示口-口或粪-口传播。其感染在家庭或其他群居人群中有聚集倾向。护士和胃肠科医师属于高危人群,因为细菌可通过消毒不严格的内镜传播。

病理生理

幽门螺旋杆菌感染的影响根据胃内定植部位不同而有差异。

胃窦部为主的感染使胃泌素分泌增加,其原因可能是损害了局部生长抑素的分泌。其导致的高胃酸分泌加速了幽门前和 十二指肠溃疡的形成。

胃体为主的感染可引起胃萎缩,并减少胃酸分泌,其原因可能是局部白介素-1β生成增加。以胃体感染为主的患者更易发生胃溃疡胃腺癌

部分患者有胃窦和胃体混合感染,其临床结果多变。很多幽门螺旋杆菌感染患者没有明显的临床表现。

幽门螺旋杆菌产生的氨使其能在胃内酸性环境中生存并侵犯黏膜屏障。幽门螺旋杆菌产生的细胞毒素和黏液溶解酶(如细菌蛋白酶、脂肪酶),可能对黏膜损害和之后的溃疡形成起重要作用。

幽门螺杆菌感染患者发生胃癌的可能性增加3~6倍。H. pylori幽门螺旋杆菌感染与胃体和胃窦部肠型腺癌有关,但与胃贲门癌无关。其他相关肿瘤包括淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、单克隆限制性B细胞肿瘤。

诊断

  • 尿素呼气测试和粪便抗原检测

不提倡对无症状者进行筛查。主要在评价消化性溃疡和胃炎时进行检查。治疗后检查主要为确认幽门螺杆菌是否被根除。

非侵入性检查

实验室血清学检测幽门螺旋杆菌抗体的敏感性和特异性 > 85%,既往作为判断是否存在幽门螺旋杆菌感染的非侵入检查。 然而,随着感染率的下降,血清学检测的假阳性率显著增加,使得这些检测在大多数国家和地区都不可靠。因此,尿素呼气测试和粪便抗原测试对于初步诊断是优选的。成功治疗后定性检测抗体呈阳性可长达3年,由于治疗后6~12个月内抗体定量检测水平并没有显著下降,故血清学检查通常不用于治疗效果的评价。

尿素呼气试验为口服 13C-或14C-标记的尿素。幽门螺杆菌感染者,病原体分解尿素并释放标记的二氧化碳,通过呼气排出,尿素摄入20~30分钟后可在呼气样本中进行定量检测。敏感性和特异性 > 95%。呼气试验非常适合用于判断治疗后是否根除。但近期使用抗生素或联用质子泵抑制剂可出现假阴性结果,因此在抗生素停用 4周和质子泵抑制剂停用1周后进行随访检测。H2受体拮抗剂对检查没有影响。

粪便抗原检测具有与尿素呼气试验相似的敏感性和特异性,特别是对初步诊断而言;以实验室为基础的大便测试正在开发中。

侵入性检查

通过胃镜可获得黏膜活检标本,然后行快速尿素酶试验(RUT)或组织学染色。由于细菌培养难度高,故临床应用受限制。单纯诊断幽门螺旋杆菌感染不推荐采用内镜;非侵入性方法是首选,除非有其他内镜检查指征。

在快速尿素酶试验时,如果活检标本中含细菌的尿素酶,则可使特殊培养基的颜色改变,这是在活检标本检测Hp的一种方法。如果快速尿素酶试验阴性但临床上又怀疑Hp感染,或近期使用过抗生素或质子泵抑制剂,则须行活检标本的组织学染色检查。RUT和组织学染色法的敏感度和特异度均 > 90%。

治疗

  • 抗生素(多种方案)加质子泵抑制剂

  • 确诊是否治愈:尿素呼气试验,粪便抗原检测或上消化道内镜检查

(参见美国胃肠病学会治疗幽门螺杆菌感染的指南the American College of Gastroenterology’s guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection

有并发症者(溃疡和癌症等)需行根除治疗。根除幽门螺旋杆菌甚至能治愈部分MALT淋巴瘤(但不能治愈其他与感染相关的癌症)。对无症状感染者的治疗仍有争议,但因为认识到幽门螺旋杆菌在胃癌发生中的作用,现主张进行治疗。目前正开发预防性和治疗性疫苗(如作为Hp感染病人的辅助治疗)。

幽门螺旋杆菌根除需要多种药物联合治疗,代表性方案为抗生素加酸抑制剂(1)。质子泵抑制剂可抑制 H. pylori, 且胃内pH值提高可增加组织中抗生素浓度及其抗菌效果,创建一个不利于幽门螺旋杆菌生长的环境。

四联疗法 是克拉霉素耐药率> 15%的地区最好的初始治疗,因为这种情况存在于许多发达国家。在四联疗法中,给予以下药物治疗14天(3):

  • 质子泵抑制剂(兰索拉唑30mg po bid,奥美拉唑20mg po bid,泮托拉唑40mg po bid,雷贝拉唑20mg po bid或埃索美拉唑40mg po qd)

  • 次水杨酸铋(524mg po qid)

  • 甲硝唑250 mg qid

  • 四环素500 mg qid

三联疗法 是治疗幽门螺旋杆菌感染最常用的方案。以下的药物需要服用10~14天。

  • 质子泵抑制剂(兰索拉唑30mg po bid,奥美拉唑20mg po bid,泮托拉唑40mg po bid,雷贝拉唑20mg po bid或埃索美拉唑40mg po qd)

  • 阿莫西林(1g bid)或甲硝唑250mg qid

  • 克拉霉素(500 mg po bid)

然而,在世界许多地区,克拉霉素耐药率一直在上升,三联治疗失败的可能性越来越大。因此,这种方案不建议用于初始治疗,除非已知≥85%的幽门螺旋杆菌定植菌株对该方案敏感, 已知该方案在当地仍具有临床效力。

对于多药耐药的幽门螺旋杆菌菌株 , 利福布汀三联疗法似乎是有效的(3)。

有十二指肠或胃溃疡的Hp感染患者需连续抑酸治疗至少4周。 Hp根除可以通过尿素呼气试验,粪便抗原检测或疗程结束后≥4周的上消化道内镜检查来确认。所有接受治疗的患者应当确认根除,但是对于有严重幽门螺旋杆菌感染表现 (如出血性溃疡)的患者,必须确认根除感染。 如果感染没有根除,可能出现再发出血性溃疡。

如果幽门螺旋杆菌没有被根除,需重复杀菌治疗。如果2个疗程依然没有成功,部分专家建议再行内镜检查,以行细菌培养的药敏试验。

治疗参考文献

  • 1.Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al:高剂量双疗法优于标准一线或Helicobacter pylori 感染。挽救疗法 Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015.DOI:10.1016/j.cgh.2014.10.036。

  • 2. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al:The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. (成人Hp感染多伦多治疗共识) Gastroenterology 151(1):51–69, 2016.DOI:10.1053/j.gastro.2016.04.006。

  • 3.Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al:利福布汀三联疗法对多重耐药菌株的治疗有效 Helicobacter pylori.J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi:10.1097/MCG.0000000000000540.

关键点

  • H. pylori幽门螺杆菌是革兰氏阴性微生物,高度适于酸性环境,并经常感染胃;随着年龄的增长感染率增高,至60岁,人群感染率约50%。

  • 主要感染胃、幽门前和十二指肠溃疡,并增加胃腺癌和淋巴瘤的风险。

  • 初步诊断采用尿素呼气试验或粪便抗原检测;如果因其他原因进行胃镜检查,可采用快速尿素酶试验或活检标本组织学染色。

  • 有并发症(如溃疡,肿瘤)的患者给予治疗以清除病原体;经典治疗方案包括在某些克拉霉素高耐药率地区采用质子泵抑制剂加两种抗生素(如克拉霉素加阿莫西林或甲硝唑)的四联疗法。

  • 通过呼气试验,粪便抗原检测或上消化道内镜检查以明确根除。

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