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胃食管反流性疾病(GERD)

作者:

Kristle Lee Lynch

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

最后一次全面审校/修订者 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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食管下括约肌功能不全使胃内容物反流入食管,造成胸痛。长时间反流可导致食管炎、狭窄,少数情况下可导致黏膜化生或肿瘤。通常为临床诊断,有时可进行内镜检查,酸相关检测可按需进行。治疗包括改变生活方式调整、质子泵抑制剂抑酸,有时可行手术修补。

胃食管反流性疾病(GERD)是一种常见病,可见于10%~20%的成年人。婴儿中亦较常见,常生后起病({blank} 婴儿胃食管反流)。

病因

胃食管反流性疾病提示食管下括约肌功能(LES)不全,可由于内源性括约肌张力广泛消失或反复不恰当的暂时性松弛(如与吞咽无关)。暂时性LES松弛缘于胃扩张或咽部阈下刺激。

影响胃食管交接处功能的因素包括贲门食管交接处角度、膈肌作用及重力的影响(如直立体位)。可能影响反流的因素包括体重增加、脂类食物、含咖啡因或碳酸的饮料、酒精、吸烟和药物。降低LES压力的药物包括抗胆碱能药、抗组胺药物、钙通道阻滞剂、孕酮和硝酸盐类。

并发症

胃食管反流性疾病可引起食管炎、食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管和食管腺癌。引起食管炎的因素包括:反流物的腐蚀性、反流物无法由食管清除、胃内容物容积及局部黏膜的防御功能。部分患者,尤其是婴儿,可能将反流物吸入。

症状及体征

GERD主要症状是烧心,伴或不伴有胃内容物反流至口腔。婴儿表现为呕吐、激惹、厌食,有时表现为慢性吸入性症状。成人和婴儿的慢性吸入性症状均包括咳嗽、声嘶或气喘。

食管炎可导致吞咽疼痛,甚至食管出血,通常为隐性出血,但也可有大量出血。消化道狭窄导致逐渐出现进行性固体食物吞咽困难。食管溃疡可出现类似胃或十二指肠溃疡的疼痛,但疼痛部位常局限于剑突区或高位胸骨后区。消化性食管溃疡愈合慢、易复发,常在愈合后遗留狭窄。

诊断

  • 临床诊断

  • 经验性治疗无效者行内镜检查

  • 有典型症状,但内镜检查正常的患者行24小时pH监测

(见美国胃肠病学会胃食管反流性疾病诊断与治疗的最新指南 guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease。)

详尽病史有助于诊断。有典型GERD症状的患者可予试验性抑酸治疗。 如果患者症状没有改善、或症状持续时间较长或出现并发症,需要进一步检查。

选择带细胞刷和/或活检的内镜检查异常部位。镜下活检是连续观察Barrett食管柱状黏膜改变的唯一方法。尽管给予质子泵抑制剂治疗,患者仍有典型症状且内镜检查没有明显异常发现,应行24小时pH值监测。尽管食管钡餐可发现食管溃疡和消化道狭窄,但对于轻中度反流性疾病帮助不大;另外,大多数钡餐检查异常者仍需进一步行内镜检查。

食管测压用于术前评价食管蠕动情况。

治疗

  • 抬高床头

  • 避免咖啡、酒精、脂肪,并戒烟

  • 质子泵抑制剂,H2 H2受体拮抗剂

单纯性GERD的管理包括将床头抬高约15cm(6英寸)并避免以下情况:

  • 睡前3小时内进食

  • 强烈刺激胃酸分泌的食物(如咖啡,酒精)

  • 某些药物(如抗胆碱能药物)

  • 特定食物(如脂肪,巧克力)

  • 吸烟

建议超重患者和近期体重增加者减肥。

药物治疗通常为质子泵抑制剂;不同药物疗效相同。例如,成人早餐前30 min口服奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg或埃索美拉唑40 mg。某些情况下(如每天给药一次仅有部分应答),质子泵抑制剂可以每天服用2次。儿童和婴儿可适当减少每天的单次剂量(如奥美拉唑:>3岁20 mg,< 3岁10 mg;兰索拉唑: 30 kg的儿童15 mg,> 30 kg的儿童30 mg)。这些药物可长期使用,但应采用可以控制症状的最小有效量,包括间断用药和按需用药。H2 受体拮抗剂或激动剂(胃复安,10 mg,饭前30分钟或睡前服用)效果欠佳,但可以添加到质子泵抑制剂方案中。

抗反流手术(通常是经腹腔镜胃底折叠术)适用于严重食管炎、大的食管裂孔疝、出血、狭窄或溃疡患者。食管狭窄可反复行内镜扩张。

Barrett食管药物或手术治疗可能有效或无效。(见美国胃肠病学会Barrett食管诊断、监测、治疗最新实践指南 updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus。)因Barrett食管是癌前病变,建议每3~5年进行一次内镜检查以监测有无恶变。美国胃肠病学会2015年指南建议对确诊为低度不典型增生且无致命合并症的患者进行内镜下消融治疗;但每12个月进行一次内窥镜检查是一种可接受的替代方法。Barrett食管和确诊高度不典型增生的患者应该进行内镜下消融治疗,除非他们有致命的合并症。治疗Barrett食管的内镜下消融治疗方法包括黏膜切除术、光动力疗法、冷冻疗法或激光治疗。

关键点

  • 食管下括约肌的功能不全和短暂性松弛会导致胃内容物回流到食道,有时进入喉或肺。

  • 并发症包括食管炎、消化性食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管和食管腺癌。

  • 成人主要表现为烧心,婴儿表现为呕吐、激惹、厌食,有时为慢性吸入性症状;无论任何年龄,慢性吸入和导致咳嗽、声音嘶哑或喘鸣。

  • 临床诊断;经验性治疗无效者行胃镜检测,有典型症状者但胃镜检查阴性,行24小时pH监测。

  • 治疗为改变生活方式(如床头抬高、减肥、饮食回避)和抑酸治疗。

  • 抗反流手术对有并发症或反酸症状明显者有益。

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