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结肠憩室病

作者:

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

最后一次全面审校/修订者 6月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
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结肠憩室病指结肠中存在一个或多个憩室。大多数憩室无症状,但部分可出现炎症或出血。诊断依靠结肠镜、胶囊内镜、钡剂灌肠、CT或MRI。无症状憩室病不需治疗。当出现症状后,据临床表现进行相应治疗。

结肠憩室是指结肠粘膜和粘膜下层经结肠肌层向外突出的囊状袋;因其不包含肠壁全层,故被认为是假性憩室(另见憩室病的定义).

虽然憩室可以发生在大肠的任何部位,但发生在乙状结肠部位的较多。它们很少发生在腹膜反射下并累及直肠。憩室直径有所不同,但通常为3至10mm大小。巨大憩室直径>4cm,相当罕见;据报道,其直径可达25cm。结肠憩室患者通常有多个憩室。

随着年龄增加,憩室病变更为常见;80岁以上的人中有四分之三患有憩室病。

病因

结肠憩室病的病因是多因素的,尚不完全清楚。一些研究表明憩室病与环境因素(例如,低纤维素或高红肉饮食),遗传因素以及结肠壁结构和动力改变相关。憩室的形成可能是由于肠腔内压力增高使得黏膜经肠壁肌层最薄弱处—即邻近腔内血管的区域,向外突出。

巨大憩室病因尚不清楚。一种理论认为,狭窄的颈部开口会导致球阀效应,引起开口间歇性阻塞,导致憩室扩大。一个非常大的巨大憩室往往是一个较小憩室的真性穿孔,这个憩室被肉芽组织包裹,隔离和填充。

症状及体征

大多数(80%)憩室病患者无症状或仅有间歇性便秘。当发生炎症或出血性并发症时,约20%会出现疼痛或出血等症状。

憩室病患者有时会出现非特异性胃肠道症状,包括腹胀,便秘,腹泻和直肠黏液排出。这个症候群有时被称为有症状的单纯性憩室病(SUDD)。但是,一些专家认为这些症状是由于另一种疾病(例如,肠易激综合征),并且憩室的存在是巧合而不是病因。

憩室病的并发症

吸烟、肥胖,或服用非甾体抗炎药的结肠憩室病患者更常出现并发症。15%至20%的患者产生并发症,包括

憩室炎是憩室的疼痛性炎症。憩室炎可能是单纯性或复杂性的。

10~15%的憩室病患者会发生憩室出血

憩室病相关性节段性结肠炎(SCAD) 指少数(1%)憩室病患者出现结肠炎的表现(例如,便血,腹痛,腹泻)。憩室病的发病原因尚不清楚。

憩室出血

憩室出血是成人 l下消化道出血最常见的原因(高达50%)。最近的一项研究表明,憩室病的下消化道出血累积发生率在5年时约为2%,在10年时为10%(1)。

憩室出血的病理生理学机制未知,但有几种机制假说,包括

  • 憩室中嵌顿的粪便引起局部创伤,可侵蚀邻近血管

  • 憩室扩大,可以拉伸(并最终撕裂)血管

据报道,NSAIDs会增加出血风险。

尽管大多数憩室位于消化道远端(左侧),但一半的出血来自于结肠近端(右侧)的憩室。 全结肠憩室病患者出血的发生率更高。

憩室出血表现为无痛性便血。由于出血血管是小动脉,通常会出现中重度失血。典型表现为鲜血便或褐红色粪便;右侧憩室出血很少表现为黑便。

大多数(75%)憩室出血可自发停止。其余需要干预治疗,通常为内镜检查(参见美国胃肠病学会关于成人急性下消化道出血管理指南 practice guidelines

曾有过一次憩室出血的患者再次出血的风险增加,并且在第二次出血发生后,他们再次出血的风险增加至达50%。

憩室出血参考资料

  • 1.Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al:结肠憩室病患者出血风险的自然病史:一项基于结肠镜检查的长期队列研究。 Aliment Pharmacol Ther41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148.

诊断

  • 通常需结肠镜或CT检查

无症状憩室通常在结肠镜,胶囊镜检查,钡剂灌肠、CT或MRI时偶然发现。

如果发生无痛性直肠出血,尤其老年患者或有憩室病史的患者,要怀疑是否存在憩室导致的下消化道出血。评估下消化道出血 通常包括结肠镜检查,可在快速结肠准备后完成:在3-4小时内通过NGT给予4至6L聚乙二醇溶液,直至直肠流出物不含血液和粪便。如果结肠镜下无法确定出血部位,并且持续出血速度很快( > 0.5~1 mL/min),可行CT血管造影或放射性核素成像定位。

治疗

  • 无症状性憩室病无需治疗

  • 具体症状管理

  • 憩室出血治疗同下消化道出血血

无症状憩室病 患者无需治疗或改变饮食。进食坚果,果仁,玉米或爆米花与憩室炎,憩室出血或单纯性憩室病之间没有关联,不再推荐回避这些食物。

对于有非特异性胃肠道症状的憩室病,治疗旨在减少结肠节段性痉挛。常推荐高纤维饮食,并补充亚麻籽油或麦麸。然而,纤维素在治疗憩室病中的作用是有限的。总之,尚无足够数据以证实纤维素的有益效果。解痉药(如颠茄)无效,且可导致不良反应。低渣饮食无效。除巨大憩室之外,无并发症的患者无手术指征。

经验与提示

  • 进食坚果,果仁,玉米或爆米花与憩室炎,憩室出血或单纯性憩室病之间没有关联,不再推荐回避这些食物。

憩室出血的治疗

75% 的憩室出血会自行停止。最初的治疗方法与下消化道出血相同。憩室出血的诊断过程中给予治疗。通过结肠镜检查确定出血部位(最多可发生20%的时间),可以在镜下控制出血,方法包括注射肾上腺素,应用内镜夹或纤维蛋白封闭剂,加热器探针或双极凝固以及带状结扎。

血管造影有助于诊断出血来源并治疗持续性出血。在血管造影术期间,多种技术可用于控制出血,尤其是栓塞,较少见的是加压素注射。栓塞成功率约80%。采用目前的超选择性插管技术,肠缺血或梗塞的血管造影并发症较少见(<5%)。

很少需要手术,但推荐用于多次或持续发生难治性憩室出血的患者,或者进行了积极复苏但仍有血流动力学不稳定的患者。

如果正在考虑进行血管造影或手术,在活动性出血期间通过内窥镜或核医学检查以确定出血憩室,为介入放射科医师提供参考,并可能限制手术切除部位的大小。当出血部位已知时,因可以进行半结肠切除术或节段性结肠切除术,因此对次全结肠切除术(该术式有较高发病率和死亡率)的需求明显减少。然而,存在持续出血或威胁生命的出血的患者和 可识别的出血性憩室的患者可能需要次全结肠切除术。

关键点

  • 结肠憩室是指结肠向外突出的囊状黏膜突起。

  • 随着年龄增长,憩室病发生率逐渐增加;>80岁以上人群中大约有75%患有憩室病。

  • 憩室病通常无症状,但约20%的患者会出现症状和/或并发症,包括炎症(憩室炎)和下消化道出血。

  • 无症状的憩室病无需治疗。

  • 约75%的患者憩室出血可自行停止;其余的可在结肠镜检查或血管造影期间控制出血,很少需要手术。

有症状的单纯性憩室病(SUDD)

有症状的单纯性憩室病是指憩室病患者存在持续性和复发性非特异性腹部症状,但无明显的结肠炎或憩室炎

一些医疗机构认为有症状的单纯性憩室病(SUDD)是 肠易激综合征 (IBS)的一种形式,这种症状在憩室病患者中偶然发生。

SUDD患者左下腹部腹痛,伴有腹胀,便秘,腹泻或直肠黏液排出。一般来说,并发症的发生率非常低。

SUDD的诊断很困难,因为IBS和SUDD之间的区别并不明显。

目前尚无关于SUDD患者治疗的强有力的循证数据(2, 3)。

参考文献

  • 2.Elisei W, Tursi A:结肠憩室病治疗和急性憩室炎预防的最新进展。Ann Gastroenterol29(1):24–32, 2016

  • 3.Boynton W, Floch M:憩室病治疗新策略:临床医生的见解。Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679.

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