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结肠憩室炎

作者:

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

最后一次全面审校/修订者 6月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
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憩室炎是指憩室炎症和/或感染,导致肠壁蜂窝织炎、腹膜炎穿孔、瘘道或脓肿。主要症状为腹痛。诊断依靠CT。治疗包括禁食,有时应用抗生素,偶尔手术治疗。

结肠憩室是指结肠粘膜和粘膜下层经肠壁肌层向外突出的囊状袋;因其不包含肠壁全层,被认为是假性憩室(参见憩室病的定义).许多人有多个结肠憩室(憩室病).憩室病的发病率随着年龄的增加而增长;80岁以上人群中有四分之三的人患有该病。

憩室通常无症状,但有时可出现炎症(憩室炎)。2013年的一项研究报告指出有憩室病史的患者中,有4.3%在11年随访期内出现憩室炎(1).

非手术治疗的憩室炎可复发为急性或慢性过程。急性复发的风险高达39%,但是报道的差异很大(2).大约一半的憩室炎在12个月内再次发作。然而,在一些患者中,憩室炎复发表现为慢性持续性腹痛;这可能在一次或多次急性发作后发生。

风险参考

  • 1.Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al:结肠镜检查偶然发现的憩室病患者患急性憩室炎的长期风险。Clin Gastroenterol Hepatol11(12):1609–1613, 2013.doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2.Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P:复发性憩室炎的风险评估:对复杂性复发风险评分的建议。 Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000000557.

病因

憩室炎的病因和病理生理学机制尚未完全清楚,且可能因人而异。长期以来,人们一直认为,当憩室出现微小穿孔或大穿孔时会发生憩室炎,导致肠道细菌释放并引发炎症。然而,最新数据表明,在一些患者中,急性憩室炎更多是一种炎症过程,而不是感染过程。此外,巨细胞病毒可能是这种炎症的诱因;超过2/3的憩室炎患者的病变结肠组织中发现了活跃的病毒复制。

2017年的一项研究表明,每周红肉消耗量与憩室炎发病率直接相关(3, 4).进食坚果,果仁,玉米或爆米花与憩室炎的发展之间没有以前所认为的相关性。

病因学参考

  • 3.Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al:男性的肉类摄入量和憩室炎发生风险。Gutpii:gutjnl-2016-313082,2017。doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 4.Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al:一项前瞻性队列研究发现,西方饮食模式增加,谨慎饮食模式减少,是憩室炎的发生风险。Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017.doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

分类

憩室炎可分为下列几种类型:

憩室发炎穿孔后可能发生并发症。

约15%的复杂性憩室炎患者有结肠周围或肠系膜内脓肿。

表格
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复杂性憩室炎的分类

分期

Hinchey分类

改良Hinchey分类

I

结肠周围脓肿或蜂窝织炎

结肠周围脓肿

II

盆腔、腹腔内或腹膜后脓肿

IIa

可经皮引流的远端脓肿

IIb

复杂脓肿伴瘘管形成

III

弥漫性化脓性 腹膜炎

弥漫性化脓性腹膜炎

IV

弥漫性粪性腹膜炎

粪性腹膜炎

改编自Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA:回顾当前的憩室病分类并转化为临床实践。Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012.doi:10.1007/s00384-011-1314-5.

症状及体征

患者有左下腹部疼痛和压痛,并常有可触及乙状结肠;偶然可有耻骨上疼痛。然而,患有憩室炎的亚洲人常因右半结肠受累而出现右侧疼痛。 疼痛可伴恶心、呕吐、发热,有时甚至伴发膀胱刺激症,出现泌尿系症状。可有腹膜炎体征(如反跳痛或肌卫),尤其当合并脓肿或游离穿孔时。瘘管可表现为气尿、阴道溢粪,或腹壁、会阴、大腿的皮肤或肌筋膜感染。肠梗阻患者表现为恶心、呕吐和腹胀。出血少见。

急性憩室炎复发的表现与最初发作表现类似;并不一定会更严重。

诊断

  • 腹部与盆腔CT

  • 结肠镜检查

对于已知憩室病史的患者表现出典型的腹部症状,临床上应高度怀疑。但因其他疾病(如阑尾炎、结肠或卵巢肿瘤,IBD)也可有类似临床表现,故需进一步检查。

通过口服和直肠给予水溶性造影剂进行腹部和骨盆CT检查,从而评估憩室炎;当没有禁忌症时也可给予静脉造影剂。然而,约10%的患者仍不能因此区分憩室炎和结肠癌。对于孕妇和儿童,可选用MRI作为替代。

推荐在憩室炎治疗1~3个月后进行结肠镜检查,以评估是否有癌症。

治疗

  • 根据疾病的严重程度选择

  • 轻症患者给予流质饮食,重症者禁食

  • 有时用抗生素

  • CT引导下经皮脓肿穿刺

  • 有时需手术治疗

一位病情不严重的病人在家接受休息和流质饮食的治疗。症状常很快缓解。

患者若出现严重症状(如疼痛、发热、白细胞显著增多),需住院治疗;患者若服用泼尼松的患者,亦需住院治疗(穿孔及弥散性腹膜炎风险较高)。治疗包括卧床休息,禁食和静脉输液。

抗生素治疗

对于急性憩室炎,无论是否复杂,传统上均推荐使用抗生素。然而,最近的数据表明抗生素可能无法改善单纯性憩室炎的治疗结果,因此,急性单纯憩室炎患者可以保守治疗。(参见见美国胃肠病学会急性憩室炎管理指南 guidelines

如果使用抗生素,应覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

对于需要口服抗生素治疗的门诊患者,治疗方案包括7至10天的

  • 甲硝唑(500mg q 8h)加氟喹诺酮(例如环丙沙星500mg q 12h)

  • 甲硝唑(500mg q8h)加甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(800 / 160mg q12h)

  • 阿莫西林(875mg q 12h)加克拉维酸(125mg q 12h)

  • 莫西沙星(对于不能服用青霉素或甲硝唑的患者,400mg,每天1次)

住院患者的静脉抗生素治疗方案的选择基于多种因素,包括疾病的严重程度、不良结果的风险(例如,由于其他疾病、年龄较大、免疫抑制)和机体耐药的可能性。存在多种方案。

直径2至3cm的小型结肠周围脓肿通常可予广谱抗生素和禁食来治疗。

如果治疗应答满意,患者将继续住院,直到症状缓解,恢复软食。

急性憩室炎患者的复发风险高达50%。

经皮引流

CT引导下的经皮引流正在成为较大脓肿(直径超过2至3cm)的治疗标准。然而,多发性脓肿,无法触及的或引流后无明显改善的脓肿需要手术治疗。

手术

对穿孔和弥漫性腹膜炎患者需行急诊手术。手术的其他适应证包括症状严重,在3至5天内对非手术治疗无应答,疼痛,压痛和发热情况加重。入院时约15%至20%的急性憩室炎患者需要手术(5).

对于单纯性憩室炎,根据复发次数,推荐手术切除。目前,美国结肠和直肠外科医师协会(ASCRS)建议建议在第二次发作后进行个案评估,而不是强制选择节段性结肠切除术(6, 7, 8)。反复发作造成死亡或并发症发生风险增高的患者通常认为需要手术。

对于 复杂性憩室炎, 在一次发作后推荐选择性节段性结肠切除术。对于那些通过抗生素和/或经皮引流可消除症状的患者,可以择期选择性地进行手术,可以进行单次而不是多阶段的手术。

需切除受累的肠段。不合并穿孔、脓肿或严重感染的体健者,可立即行肠端吻合术。其他患者则先行临时结肠造瘘术,待炎症消退和一般状况改善后,再行吻合术。

治疗参考文献

  • 5. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis.(憩室炎的手术治疗趋势) Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.

  • 6.Feingold D, Steele SR, Lee S, et al:用于治疗乙状结肠憩室炎的实践参数。 Dis Colon Rectum57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075.

  • 7. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review.(21世纪憩室炎外科手术的系统评价)JAMA Surg 149(3):292–303, 2014.doi:10.1001/jamasurg.2013.5477.

  • 8. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis.(复发性憩室炎) J Clin Gastroenterol42(10):1130–1134, 2008.doi:10.1097/MCG.0b013e3181886ee4。

关键点

  • 憩室炎是憩室的炎症和/或感染。

  • 75%的患者炎症部位局限,其余25%的患者可发展为憩室脓肿、腹膜炎、肠梗阻或瘘道。

  • 口服,经直肠和静脉注射给予造影剂后,进行腹部和盆腔CT检查以明确诊断;症状缓解1~3月后,行结肠镜检查以明确是否有肿瘤。

  • 治疗方法取决于疾病严重程度,主要包括保守治疗,抗生素,有时经皮或手术引流,或者手术切除。

憩室病相关的节段性结肠炎(SCAD)

(参见结肠憩室病

与憩室病相关的节段性结肠炎是指憩室间粘膜的慢性结肠炎症。诊断依赖内镜检查。治疗是对症治疗。

憩室病相关的节段性结肠炎(SCAD)和慢性复发 憩室炎是用来描述由憩室病引起的慢性结肠炎症的术语。SCAD通常影响憩室间粘膜,通常存在于左侧,不影响直肠和升结肠。

原因不明,可能是多因素的。 粘膜脱垂、粪便停滞、局部缺血、肠道微生态改变,和/或慢性炎症可能在其病机中发挥作用。由于共同的潜在因素或巧合,目前尚不清楚憩室病与结肠炎之间的因果关系:与炎症性肠病(IBD)、感染性结肠炎和缺血性结肠炎具有相似的组织学特征。 憩室病患者的SCAD患病率非常低(1%)。 SCAD通常影响年龄 > 60岁的男性。

SCDA的症状包括便血、腹痛和腹泻。

当内镜检查显示红斑,易碎和颗粒状粘膜,呈弥漫性或斑片状分布,累及憩室间粘膜时,支持诊断。

SCAD主要为对症治疗 。 已经使用5-氨基水杨酸(5-ASA)的口服制剂,但迄今尚未开展高质量的随机临床试验。

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