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腹内脓肿

作者:

Parswa Ansari

, MD,

  • Assistant Professor and Program Director in Surgery
  • Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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腹腔脓肿可以发生在腹腔及腹膜后任何部位。常见于手术、创伤或腹部感染及炎症,尤其是腹膜炎或穿孔。临床症状为精神萎靡、发热及腹痛。根据CT结果以诊断。需要行手术或经皮引流脓肿。抗生素辅助治疗。

病因

腹腔脓肿可以分为腹腔内、腹膜后或脏器脓肿(见 腹腔脓肿)。许多腹腔脓肿继发于空腔脏器穿孔或结肠癌。其余可能因感染或炎症反应蔓延所致,包括:阑尾炎憩室炎克罗恩病胰腺炎盆腔炎 ,或任何引起弥漫性腹膜炎的疾病。腹部手术,尤其消化道或胆道手术,是另一个重要危险因素:术中或术后可能由于吻合口漏污染腹膜。腹部创伤—特别是肝、脾、胰或肠道撕裂或血肿—无论手术与否,均可能形成脓肿。

造成 感染的微生物来源于正常肠道菌群,包含厌氧菌与需氧菌。最常分离出的是需氧革兰氏阴性杆菌(如,大肠杆菌 和 克雷柏氏杆菌)、需氧菌(尤其是脆弱拟杆菌)。

表格
icon

腹腔脓肿

部位

病因

微生物

腹膜腔内

膈下

右下腹或左下腹

肠襻间

结肠旁

盆腔

术后;空脏器穿孔、阑尾炎憩室炎,或肿瘤;克罗恩病盆腔炎;任何病因引起弥漫性腹膜炎

肠道菌群常含多种微生物

腹膜后

胰腺

创伤、胰腺炎

肠道菌群常含多种微生物

肾周

肾脏实质脓肿播散(肾盂肾炎的并发症或罕见来源于远处血行播散)

需氧革兰氏阴性杆菌

脏器

创伤、上行性胆管炎、门静脉菌血症

若为胆道来源,则多为需氧革兰氏阴性杆菌感染;若为门静脉菌血症,可有多种肠道菌群感染;可能有阿米巴感染( 阿米巴病

创伤、血行播散、梗死(镰状细胞病疟疾

葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、需氧革兰氏阴性杆菌,包括:免疫抑制患者为 沙门氏菌Salmonella,念珠菌Candida

症状及体征

穿孔或严重腹膜炎后1周之内即可形成脓肿,而术后脓肿于2~3周后形成,极少数可在数月后形成。尽管临床表现各异,大多数脓肿均有发热及不同程度腹部不适表现(常在脓肿附近)。可出现全腹或局部麻痹性肠梗阻。恶心、厌食及体重减轻亦常见。

Douglas陷凹脓肿与直肠乙状结肠连接部毗邻,故可致腹泻。脓肿位置若毗邻膀胱,可致尿急或尿频;若脓肿由憩室炎所致,可能出现结肠膀胱瘘。

膈下脓肿可引起胸部症状,如干咳、胸痛、呼吸困难及肩部疼痛。听诊或可闻及干湿啰音或胸膜摩擦音。若有肺底不张、肺炎或胸腔渗出,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱。

脓肿部位常有压痛。大的脓肿部位可被触及包块。

并发症

未引流的脓肿可能蔓延至邻近组织、腐蚀血管(导致出血或血栓形成)、破溃至腹腔或肠道,或形成皮肤或生殖泌尿系窦道。膈下脓肿可破溃至胸腔,引起气胸、肺脓肿肺炎。下腹部脓肿来源于大腿或直肠窝。脾脓肿是心内膜炎患者接受恰当抗菌治疗,仍持续菌血症的罕见病因。

诊断

  • 腹部CT

  • 很少用核素扫描

若疑似脓肿,口服造影剂行腹部及盆腔CT检查。行影像学检查亦可见异常:腹部平片可见脓肿内肠外积气、邻近器官移位、脓肿处见软组织影,或腰大肌影缺失。膈肌附近脓肿,胸片上可见异常,如同侧胸腔渗出、膈肌抬高或固定、肺下叶浸润及肺不张等。

应行血常规及血培养。大多数患者白细胞计数增高,贫血亦常见。

偶尔,行111-铟标记白细胞核素扫描,有助于诊断腹内脓肿。

预后

腹内脓肿死亡率为10 % ~ 40 %临床结局主要由患者基础疾病或创伤、一般情况决定,而非脓肿性质及所在部位。

治疗

  • 静滴抗生素

  • 引流:经皮或手术

几乎所有腹腔脓肿需行引流,可以通过经皮导管或手术进行;下列情况无需引流,包括:小脓肿( < 2厘米)位于结肠周或阑尾、可自发引流至皮肤或进入肠道。下列情况提示导管引流效果好(通常于CT或超声引导下置管):脓腔很少;引流路径不穿过肠道或未被污染的脏器、胸膜或腹膜;污染源已被控制;脓液较稀可从导管排出。

抗生素无法治愈脓肿,但可控制血行播散,应于引流术前及术后用药。选择药物应对肠道菌群有效,如,氨基糖苷类——联用庆大霉素1.5 mg/kg q8h)和甲硝唑(500 mg,q8h)。亦可选择单剂予头孢替坦2 g q12h 。既往抗生素用药或院内感染患者,使用抗生素抗菌谱应能覆盖耐药需氧革兰氏阴性杆菌(如 假单胞菌)与厌氧菌。

营养支持十分重要,推荐进行肠内营养。若无法进行肠内营养,需尽早开始肠外营养支持。

关键点

  • 有致病事件(如,腹部外伤、腹部手术)或因素(如,克罗恩病、憩室炎、胰腺炎)患者,若有腹痛及发热,需考虑腹腔脓肿可能。

  • 脓肿可能是癌症的首发表现。

  • 可通过腹部CT进行诊断。

  • 治疗方法为经皮或手术引流;需予抗生素治疗,但单用不足以进行治疗。

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