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消化道急性穿孔

作者:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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消化道任何部位都可能穿孔,胃内或肠内气体及内容物将进入腹腔。病因多样。常骤然起病,剧烈腹痛后随即有休克体征。影像学检查发现腹腔游离气体,可明确诊断。治疗方法包括补液、抗生素及手术。死亡率高,据不同疾病及患者一般情况而定。

(亦见 急性腹痛

病因

钝挫伤及穿透伤均可导致消化道任一部位的穿孔( 消化道穿孔部分病因)。吞入异物,即使锐器,很少发生穿孔;除非发生嵌顿、局部压力增高引起缺血及坏死( 消化道异物概述)。肛门插入异物可导致直肠或乙状结肠穿孔 (见直肠异物).。

表格
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消化道穿孔部分病因

穿孔部位

病因

注释

所有部位

外伤

异物

食道

剧烈呕吐

医源性

食管镜、球囊扩张或探条导致穿孔

吞服腐蚀性物质

胃或十二指肠

三分之一患者无既往溃疡史。

约20 %患者,腹片未提示游离气体。

吞服腐蚀性物质

常见胃

绞窄性肠梗阻

可为急性阑尾炎Meckel憩室炎

平片少见游离气体

结肠

肠梗阻

典型表现为盲肠穿孔

高危因素:结肠直径≥13cm,接受泼尼松或其他免疫抑制剂治疗的患者(本组症状、体征可能很轻微)。

有时为自发性穿孔

胆囊

胆囊切除术或肝脏活检时医源性穿孔

通常情况下,损伤胆道或十二指肠

通常被网膜包裹

症状及体征

食管、胃及十二指肠穿孔骤然起病、病情危重,伴剧烈全腹痛,有压痛及腹膜炎体征。可有肩部放射痛。

除上述情况外,其他疼痛及炎症情况下,亦可见消化道其余部位穿孔。由于穿孔较小,且被网膜包裹,故腹痛逐渐发生,压痛部位局限。可有局灶压痛。上述情况下,很难鉴别穿孔与疾病恶化、治疗无效。

各类穿孔时,常见恶心、呕吐及厌食。肠鸣音常减弱或消失。

诊断

  • 腹片

  • 若诊断不明,行腹部CT检查。

腹片(立卧位片及胸片)具有诊断意义,50%~75%的患者可见膈下游离气体。随时间推移,上述体征更为常见。相比后前位胸片,侧位胸片对于发现游离气体灵敏度更高。

若腹片无法确诊,经口、静脉和(或)直肠予造影剂行增强CT检查可有助于诊断。若疑似穿孔,不应行钡餐检查。

治疗

  • 手术

  • 静脉补液及抗生素

若发现穿孔,必须立即手术,延误治疗可致腹膜炎,死亡率迅速上升。若形成脓肿或炎性包块,可仅行脓肿引流。

有时术前置入鼻胃管。容量不足者应留置导尿管以监测尿量。适量补液及电解质以维持体液平衡。可静脉予针对肠道细菌有效的抗生素(如头孢替坦1 g ~ 2 g bid,或阿米卡星5 mg/kg tid及克林霉素600 mg ~ 900 mg qid)。

关键点

  • 疼痛骤然出现,随及迅速出现腹膜炎及休克体征。

  • 需行平片和/或CT检查。

  • 需予手术修补术、静脉补液及抗生素治疗。

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