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急性肠系膜缺血

作者:

Parswa Ansari

, MD,

  • Assistant Professor and Program Director in Surgery
  • Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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急性肠系膜缺血是由于栓塞、血栓形成或低流量导致的肠道血供中断所引起。可引起介质释放、炎症反应,最终导致肠梗死。腹痛严重程度与体征不符。早期诊断较困难,但血管造影及剖腹探查诊断敏感性最高,其余影像学检查仅在疾病后期转为阳性。治疗方法包括取栓术、肠段血管的再通或肠段切除;有时血管扩张剂亦有效。本病死亡率高。

病理生理

肠黏膜的代谢率很高,血流供给需要量大(正常情况下接受20%~25%的心排出量),对低灌注状况非常敏感。缺血破坏了黏膜屏障,允许细菌、毒素和血管活性介质释放,后者导致心肌功能抑制、全身炎症反应综合征 ( 概述),多系统器官衰竭和死亡。甚至在肠道完全梗死之前已有炎性介质释放。症状发生后6小时即可发生肠道坏死。

病因

腹腔器官三大主要血管:

  • 腹腔干供应食管、胃、近端十二指肠、肝、胆囊、胰腺及脾脏的血供。

  • 肠系膜上动脉(SMA)供应十二指肠远端、空肠、回肠及结肠脾曲。

  • 肠系膜下动脉(IMA)供应降结肠、乙状结肠及直肠。

胃、十二指肠和直肠侧支循环丰富;这些部位极少发生缺血。脾曲是肠系膜上动脉与肠系膜下动脉血供的分水岭,尤其易发生缺血。需注意急性肠系膜缺血与缺血性结肠炎不同,后者只累及小血管,导致主要是粘膜坏死和出血。

肠系膜血流的中断可以发生在动脉侧或静脉侧。总之,年龄>50岁患者最为高危,发生阻塞类型及危险因素见表格急性肠系膜缺血病因。但许多患者并无确切危险因素。

表格
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急性肠系膜缺血病因

闭塞类型

危险因素

动脉栓塞(> 40 %)

冠心病心衰心脏瓣膜病,房颤、既往动脉栓塞史

动脉血栓形成(30 %)

静脉血栓形成(15 %)

高凝状态、炎症状态(如, 胰腺炎憩室炎)、创伤、心衰、肾衰、 门脉高压减压病

非闭塞性缺血(15 %)

低血流状态(如,心衰休克、体外循环)及内脏血管收缩(如,血管加压素、可卡因)

症状及体征

肠系膜缺血早期标志性特征为剧烈疼痛,但体征不明显。腹软,压痛轻微或无。可有轻度心动过速。后期,随坏死逐渐发生,出现腹膜炎体征,伴明显腹部压痛、肌卫、肌强直及肠鸣音消失。粪隐血阳性,并随缺血程度的加重而增加。发生休克表现,后通常死亡。

腹痛骤然起病提示动脉栓塞可能,而逐渐起病可为静脉血栓形成。餐后腹部不适者(提示肠绞痛)可能有动脉血栓形成。

诊断

  • 相比实验室检查,临床诊断更为重要。

  • 如果诊断不明,可行肠系膜血管造影或CT血管造影。

早期诊断肠系膜缺血尤其重要,因一旦发生肠段梗死,死亡率急剧增高。对任何年龄>50岁、伴已知危险因素或易感因素者,若骤然起病剧烈腹痛,必须考虑肠系膜缺血可能。

腹膜炎体征明确者,应直接进行外科探查,同时进行诊断与治疗。对于其余患者,进行选择性肠系膜血管造影或CT血管造影。其他影像学检查及血清学标记亦可见异常,但在疾病早期,敏感性及特异性较低,而此刻恰是确诊的关键时期。腹部平片用于排除其他腹痛病因(如内脏穿孔),而疾病后期可出现门静脉积气或肠道积气。上述异常亦见于CT,可直视血管阻塞—对于静脉准确。多普勒超声有时能发现动脉闭塞,但敏感性低。MRI对于发现近端血管闭塞准确度高,但对远端血管闭塞则较低。血清学标记物(如,肌酸磷酸激酶、乳酸)随坏死进展而升高,但非特异,且出现较晚。

预后

若梗死发生前已诊断并治疗,死亡率低;若肠道梗死后得以诊断,则死亡率可达70%~90%。因此,应以临床诊断取代其他检查,后者往往延误治疗。

治疗

  • 外科:取栓术、血管重建或肠段切除。

  • 血管造影:血管扩张剂或溶栓。

  • 长期抗凝或抗血小板治疗。

若剖腹探查确诊,可选用手术取栓、血管再通及切除肠段。可能需“再次”剖腹探查,以评估存疑肠段生机。若根据血管造影诊断,经造影导管输注血管扩张剂(罂粟碱),可提高闭塞性及非闭塞性缺血生存率。即使预期进行手术治疗,使用罂粟碱亦有效,可在术中及术后使用。另外,对于动脉性闭塞,可予溶栓或手术取栓术。评估过程中只要发现腹膜炎体征,即需急诊手术。肠系膜静脉血栓形成不伴腹膜炎体征,可用罂粟碱治疗,继以用肝素抗凝,后改为华法林治疗。

动脉栓塞或静脉血栓形成患者需长期华法林抗凝。非闭塞性缺血患者可予抗血小板治疗。

关键点

  • 早期诊断十分关键,因一旦发生肠梗死,死亡率明显升高。

  • 最初,疼痛严重,但体征轻微。

  • 腹膜刺激征明显者,最宜行手术探查。

  • 其余病人,可行肠系膜血管造影或CT血管造影。

  • 治疗方法包括:取栓术、血管重建及切除术。

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