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急性腹痛

作者:

Parswa Ansari

, MD,

  • Assistant Professor and Program Director in Surgery
  • Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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腹痛常见,多数不严重。但急性且剧烈腹痛,常为腹内疾病的症状。急性腹痛可是行手术的唯一指征,需尽快处理。肠道坏疽及 穿孔可再出现症状<6小时内发生,(如,绞窄性肠梗阻或动脉血栓中断肠道血流)。对于极年幼或年老患者、HIV感染者或正使用免疫抑制剂(包括糖皮质激素),出现腹痛需格外注意。

由于人们对于疼痛的反应各有不同,故教科书中对于腹痛的描述具有局限性。部分患者,尤其老年人常隐忍疼痛,而其他患者可能夸大症状。婴儿、幼儿及部分老年患者难以定位疼痛部位。

急腹症该词指因腹部症状及体征严重,而需考虑外科干预。

病理生理

内脏痛来源于腹部脏器,受自主神经纤维支配,感觉主要源自牵拉、肌肉收缩,而非切割、撕扯或局部刺激。内脏痛通常较模糊、迟钝、可至恶心。内脏痛难以定位,疼痛可放射至与受累器官胚胎来源一致的区域。前肠器官(胃、十二指肠、肝及胰腺)可致上腹痛。中肠器官(小肠、近端结肠及阑尾)可致脐周痛。后肠器官(远端结肠及泌尿生殖系统)可致下腹痛。

躯体性疼痛来源于壁层腹膜,受躯体神经支配,由感染、化学性或其他炎性过程的刺激所致。躯体痛呈锐痛,定位明确。

牵涉痛远离病变部位,来源于脊髓神经纤维汇聚。常见牵涉痛:胆绞痛放射至肩胛区、肾绞痛放射至腹股沟区、膈部血液或感染刺激肩部疼痛。

腹膜炎

腹膜炎指腹膜腔炎症。最严重的病因是 胃肠道穿孔消化道急性穿孔),即刻致化学炎症,肠道微生物感染紧随其后。腹膜炎亦由任何导致腹部严重炎症疾病所致(如,阑尾炎憩室炎、绞窄性肠梗阻胰腺炎盆腔炎,及肠系膜缺血。任何来源腹腔出血(如,动脉瘤破裂、创伤、手术、异位妊娠也可刺激腹膜产生腹膜炎。疑似胃肠道穿孔者,禁行钡餐检查,由于钡剂可形成凝块,而导致严重腹膜炎。但是,使用水溶性造影剂则安全。腹腔-体循环分流、引流、透析管与腹水均可导致患者易感于感染性腹膜炎。

自发性细菌性腹膜炎很罕见,由血源性细菌造成腹腔感染所致。自发性细菌性腹膜炎主要发生于肝硬化腹水患者

腹膜炎可致体液进入腹膜腔及肠道,造成严重脱水及电解质紊乱。成人患者可迅速发生急性呼吸窘迫综合征。随即发生肾衰竭、肝衰竭及弥散性血管内凝血。患者可出现面具样面容,是濒死表现。于数日内死亡。

病因

许多腹腔内脏器疾病可导致腹痛( 腹痛定位及可能病因);部分为轻症,但有些可即刻出现生命危险,需要迅速诊治及手术。这些危重情况包括 腹主动脉瘤破裂 (AAA)、内脏穿孔、肠系膜缺血异位妊娠破裂。其他(如, 肠梗阻阑尾炎急性胰腺炎)亦属重症,需紧急处理。部分腹腔外脏器疾病,也可致腹痛( 引起腹痛的腹腔外病因)。

腹痛定位及可能病因

腹痛定位及可能病因
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引起腹痛的腹腔外病因

腹壁

腹直肌血肿

泌尿生殖系统

感染

代谢性

肾上腺皮质功能不全

胸部

肋软骨炎

神经根炎

中毒性

重金属中毒

甲醇中毒

新生儿、婴儿及儿童腹痛有多种病因,并不见于成人。上述情况包括:坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、幽门狭窄肠扭转伴肠旋转不良肛门闭锁肠套叠和肠 闭锁导致肠梗阻。

评估

轻度与重度腹痛的评估过程相同,不过后者有时需要在诊断的同时进行治疗,并尽早请外科会诊。病史及体格检查通常可排除几乎所有可能病因,但确诊仍需进行恰当的实验室及影像学检查。必须首先排除可能致命的病因,其次考虑轻微的诊断。严重腹痛的危重患者,最重要的诊断方法是紧急手术探查。对于相对较轻的患者,观察并行诊断检查最为适合。

病史

全面询问病史常可提示诊断( 急性腹痛患者的病史)。重要的包括:疼痛部位( 腹痛定位及可能病因)性质、既往发作史及伴随症状。伴随症状,如烧心、恶心,呕吐、腹泻、便秘、黄疸、黑便、血尿、呕血、体重下降、黏液便或血便等,也有助诊断。服药史应包括处方药、违禁药品及酒精。许多药物导致消化道不适症状。泼尼松或免疫抑制剂可抑制炎症反应,如出现胃肠道穿孔或腹膜炎时,疼痛、压痛或白细胞升高可能不明显。抗凝剂可增加出血及血肿形成的风险。酒精增加胰腺炎易感性。

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急性腹痛患者的病史

问题

可能反应及指征

疼痛的部位在哪里?

疼痛的性质?

急性阵发性锐痛、绞痛,“无法呼吸”(肾绞痛或胆绞痛)

阵发性钝痛伴呕吐(肠梗阻

绞痛转为持续疼痛(阑尾炎、绞窄性肠梗阻、 肠系膜缺血

尖锐、持续痛,活动后加剧(腹膜炎

撕裂样疼痛(动脉瘤破裂)

钝痛(阑尾炎、憩室炎肾盂肾炎

以往是有类似发作?

若是,提示为复发性疾病,如溃疡、胆绞痛、憩室炎s或经间痛

是否骤然发生?

疼痛骤然发生:“像开灯一般”(溃疡穿孔、 肾结石异位妊娠破裂卵巢扭转睾丸扭转、某些动脉瘤破裂)。

起病缓慢:大多数其他原因

疼痛的严重程度?

严重腹痛(脏器穿孔、肾结石、腹膜炎、胰腺炎

腹痛与腹部体征不符(肠系膜缺血)

疼痛是否放射到其他部位?

右肩胛骨(胆囊痛)

左肩部(脾破裂、胰腺炎)

耻骨部或阴道(肾脏来源疼痛)

后背(主动脉瘤破裂、胰腺炎、有时可为溃疡穿孔)

疼痛缓解的缓解因素?

抗酸剂(消化性溃疡病)

平卧(腹膜炎)

疼痛的伴随症状?

呕吐先于疼痛,随后出现腹泻(胃肠炎

呕吐较晚出现,肠蠕动和排气消失(急性肠梗阻;呕吐出现较晚提示梗阻部位较低)

严重呕吐先于上腹、左胸或肩部疼痛(腹腔内食管穿孔,致呕吐发生)

确定既往病史及腹部手术史相当重要对于女性患者,应询问是否怀孕

体格检查

患者一般情况十分重要。若患者心情愉悦、一般情况可,极少有严重疾病;但若患者焦虑、面色苍白、大汗淋漓,或疼痛明显,则不同。必须检查血压、脉搏、意识状态及外周循环。但是,腹部查体为重点,以视诊及听诊着手,紧接着进行触诊与叩诊。行直肠检查及盆腔检查(针对女性患者),以确定有无压痛、包块及出血。

应轻柔触诊,从远离疼痛最剧处开始,检查压痛明显部位、有无肌卫、肌强直及反跳痛(均提示腹膜刺激征)以及有无包块。肌卫指腹壁肌肉不自主收缩,相比见于敏感或焦虑患者被检时腹部肌肉的快速主动收缩,肌卫的收缩稍缓慢、持续时间更长。反跳痛指检查者的手快速离开后患者腹部后,患者感受到明显疼痛。应触诊腹股沟及所有手术瘢痕处,以检查是否有疝。

危险信号

下列发现提示可能存在更严重的病因:

  • 剧烈疼痛

  • 休克体征(如,心动过速、低血压、出汗、意识不清)

  • 腹膜炎的体征

  • 腹胀

临床表现解析

腹胀,尤其见于腹部有手术瘢痕者、叩诊鼓音、听诊肠鸣音亢进,强烈提示肠梗阻。

存在寂静腹的严重腹痛患者尽可能安静躺着,表明他有腹膜炎;压痛位置提示病因(如,右上象限提示胆囊炎,右下象限提示阑尾炎),但仅凭这点可能无法确诊。

背痛伴休克,尤其搏动性包块伴触痛,提示腹主动脉瘤破裂。

孕妇出现休克伴阴道出血,提示异位妊娠破裂。

肋脊角瘀斑(Grey Turner征)或脐周淤斑(Cullen征),提示出血性胰腺炎,但敏感性不高。

病史具有提示诊断作用(见 急性腹痛患者的病史)。轻至中度疼痛,肠蠕动活跃,肠鸣音不亢,提示非手术性疾病(如,胃肠炎),但也可是严重疾病的早期表现。辗转不安无法求得舒适体位的患者,可能为梗阻性疾病(如,肾绞痛或胆绞痛)。

既往腹部手术史,提示可能为粘连性肠梗阻。全身动脉粥样硬化提高心肌梗死、腹主动脉瘤及肠系膜缺血的可能。HIV感染者腹痛多由感染所致。

检查

根据临床考虑疾病选择检查。

  • 所有育龄妇女均应行尿妊娠试验。

  • 根据临床疑似诊断,选择影像学检查。

常规检查(如,血常规、生化和尿常规),因特异性低而价值不高;严重疾病患者上述检查结果可能正常。结果异常并不提示特异性诊断(诸多病因可致脓尿或血尿),轻症患者中亦可见。血清淀粉酶属例外,可强烈提示急性胰腺炎。所有育龄妇女均应行床旁尿液妊娠试验,因阴性结果即可有效排除异位妊娠破裂。

若怀疑穿孔或梗阻,应行腹部立卧位片及胸部正位片(若患者无法站立,行左侧卧位腹部平片及前后位胸片)。但是,上述平片对于其他疾病少有诊断价值,故其他情况无需进行检查。若疑似胆道疾病、异位妊娠、儿童阑尾炎,应行超声检查(异位妊娠行经阴道超声)。超声可发现腹主动脉瘤,但对于判断是否破裂,尚不可靠。多层螺旋CT平扫可用于疑似肾结石者。口服及静脉予造影剂行增强CT检查,可明确95%的严重腹痛患者诊断,明显降低了剖腹探查的阴性率。但是,对于体征症状明确患者,不可因等待检查而延误手术治疗。

治疗

部分医生认为,明确诊断前给予止痛药,可能会干扰诊断。但是,中等剂量静脉止痛剂(如,芬太尼50 mcg ~ 100 mcg,吗啡4 mg ~ 6 mg)并不掩盖腹膜炎体征,反而可减轻焦虑与不适,便于检查进行。

关键点

  • 首先寻找危及生命的病因。

  • 育龄妇女应排除怀孕。

  • 寻找腹膜炎、休克及梗阻体征。

  • 血液检查意义小。

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