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吞咽困难

作者:

Kristle Lee Lynch

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

最后一次全面审校/修订者 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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吞咽困难是指难以吞咽。该症状源于液体或固体物质,或两者均有,从咽部至胃的传输障碍。不应将吞咽困难与癔球症相混淆,后者指患者有咽喉部异物感,与吞咽无关,且没有食物输送障碍。

吞咽器官由咽、食管上括约肌(环咽肌)、食管体和食管下括约肌(LES)构成。食管上1/3及其近端结构由骨骼肌构成;远端食管及食管下括约肌则由平滑肌构成。这些结构组成一个整体系统,其将食物从口腔输送至胃,并防止食物反流至食管。物理性梗阻或动力障碍性疾病(食管运动障碍)可影响该系统的功能。

并发症

吞咽困难可以导致食物、口腔分泌物误吸入器官,或两者皆有。误吸可导致 急性肺炎;反复误吸最终可导致慢性肺病。长期吞咽困难往往导致营养不良和体重下降。

病因

吞咽困难根据发生部位分为口腔性和食管性吞咽困难。

口腔性吞咽困难

口腔性吞咽困难是指食团难以从口咽部进入食管;可由食管近端结构异常引起。患者主诉吞入困难、鼻腔反流,气管吸入继而出现咳嗽。

口腔性吞咽困难常见于累及骨骼肌的神经或肌肉病变({blank} 部分口腔性吞咽困难的原因)。

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部分口腔性吞咽困难的原因

机制

示例

神经系统

某些运动神经元病变(肌萎缩性侧索硬化症、进行性延髓麻痹,假性延髓麻痹)

延髓型脊髓灰质炎

肌肉性

食管性吞咽困难

食管性吞咽困难是指食物沿食管下行困难。由动力异常或机械性梗阻引起({blank} 部分食管性吞咽困难的原因)。

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部分食管性吞咽困难的原因

机制

示例

动力障碍性疾病

机械性梗阻

消化道狭窄

放射性狭窄

外源性压迫(如左心房扩大、主动脉瘤、异位锁骨下动脉[食管受压性吞咽困难]、胸骨后甲状腺、颈椎骨性外生骨疣或胸腔肿瘤)

吞食强碱

评估

病史

现病史 包括症状持续时间及发作程度。病人应描述什么样的食物会引起吞咽困难,及梗阻部位。需特别关注患者是否存在固体、液体食物吞咽困难,或两者均有;是否出现鼻腔反流;是否流涎或食物从口角流出;是否有食物嵌塞;进食时是否有咳嗽或呛咳。

系统回顾应重点关注提示神经肌肉、胃肠道(GI)、结缔组织疾病及其并发症的存在。重要的神经肌肉症状包括乏力、易疲劳、步态或平衡紊乱、震颤和语言障碍。重要的胃肠道症状包括烧心或其他胸部不适等提示反流的症状。结缔组织疾病症状包括肌肉和关节疼痛、雷诺现象和皮肤改变(如,皮疹、肿胀、增厚)。

既往史需要确定是否存在已知可能引起吞咽困难的疾病({blank} 部分口腔性吞咽困难的原因 和 {blank} 部分食管性吞咽困难的原因)。

体格检查

检查针对神经肌肉、胃肠道、结缔组织疾病及并发症。

全身检查应当评估营养状况(包括体重)。需行全面神经系统检查,注意各种静止性震颤、颅神经(注意正常情况下也可能咽反射消失,咽反射消失不是吞咽困难的标志),及肌肉张力检查。若患者主诉易疲劳,应观察其执行重复性动作(如眨眼、大声计数),行为表现迅速下降提示重症肌无力。应观察患者的步态并进行平衡性测试。检查皮肤是否存在皮疹、角质增厚或质地改变,尤其指尖。应检查是否存在肌肉萎缩、肌束震颤,触诊是否有压痛。检查颈部是否有甲状腺肿大或者其他肿块。

危险信号

任何吞咽困难都应引起注意,但是某些情况更加紧急:

  • 完全性梗阻的症状(如,流涎、不能吞咽任何物质)

  • 吞咽困难导致体重下降

  • 新发局灶性神经功能异常,尤其任何客观无力症状。

临床表现解析

若吞咽困难与急性神经系统损伤同时出现,则可能是神经损伤所致;长期、稳定的神经系统损伤病人出现新的吞咽困难可能有其他病因。仅存在固体食物吞咽困难,提示机械性梗阻;但同时存在固体和液体食物吞咽困难则不具特异性。流涎或进食时食物从嘴角流出或鼻腔反流,提示口咽疾病。侧压颈部后,见少量食物反流,通常可诊断为咽部憩室。

患者主诉食物很难从口腔下咽或食物粘在食道下端,通常指明病处位置;食管上段吞咽困难感知特异性较差。

许多表现可提示特异的疾病({blank} 吞咽困难某些有价值的临床表现),但敏感性和特异性不一,因此不能就此诊断或排除某种疾病;但可以指导进一步检查。

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吞咽困难某些有价值的临床表现

表现

可能病因

震颤、共济失调、平衡紊乱

局部易疲劳,特别是面部肌肉

肌肉震颤、消瘦、乏力

运动神经元疾病、肌肉病变

快速进展、持续性吞咽困难、无神经系统阳性发现

食管性吞咽困难,很可能是肿瘤

食物嵌塞

胃肠道反流症状

消化道狭窄

间歇性吞咽困难

吞咽困难缓慢进展(数月到数年),先是固体食物,然后是液体食物,有时伴夜间反流

颈部肿块、甲状腺肿大

外源性压迫

肤色灰暗、红斑皮疹、肌肉压痛

雷诺现象、关节痛、皮肤收紧/手指挛缩

咳嗽、呼吸困难、肺淤血

肺吸入

检查

  • 胃镜检查

吞咽障碍的患者均应行上消化道内镜检查,对排除癌症非常重要。胃镜检查时,应行活检以排除嗜酸细胞性食管炎。如果无法进行上消化道内镜检查,需行钡餐检查(给予固体钡剂,予棉花糖状或药片剂型)。如果吞钡检查结果阴性,且上消化道内镜检查正常,应行食管动力检查。根据阳性检查结果选择其他特异性检查。

治疗

应根据吞咽困难的病因进行针对性治疗。如果出现完全性梗阻,需行急诊上消化道内镜检查。如果发现食管狭窄、环或蹼,应谨慎地进行胃镜扩张术。口咽性吞咽困难尚无确切的治疗方法,就诊于康复专家可能有所帮助。有时候以下方法也可以改善吞咽困难状况:改变进食时头部位置、吞咽肌再训练、锻炼提高口腔容纳食物的能力或者舌部力量和协调性训练。严重吞咽困难和反复误吸的患者需置入胃管。

老年医学精要

咀嚼、吞咽、品尝食物和语言交流需要完整而协调的口腔、面部和颈部神经肌肉。口腔运动功能随着年龄的增长而下降,健康人亦如此。功能下降可有多种表现:

  • 常有咀嚼肌力量和协调性下降,尤其是部分或全部义齿的患者,可能会吞下大块食物,增加噎住或吸入风险。

  • 口周肌肉张力的下降导致下半部分脸和口唇下垂,缺牙的患者骨质支撑减少,影响美观,还可导致流涎、固体和液体食物自口角流出,且进食、睡觉或休息时无法闭合嘴唇。流涎往往是首发症状。

  • 吞咽困难加剧。食物经过口腔至咽部的时间延长,增加误吸风险。

除了年龄因素外,口腔运动障碍最主要的原因是神经肌肉疾病(如, 糖尿病导致颅神经病变中风帕金森病肌萎缩性侧索硬化症多发性硬化症)。部分为医源性因素。药物(如抗胆碱能药物、利尿剂)、头颅和颈部放、化疗,均对唾液分泌产生较大影响。唾液分泌过少是吞咽功能障碍的主要原因之一。

口腔运动功能障碍要通过多学科团队管理。需要口腔修复学、康复学、语言病理学、耳鼻喉科学及消化科专家的共同合作。

关键点

  • 所有主诉食管性吞咽困难的患者均应行胃镜检查以除外癌症。

  • 如果胃镜检查结果正常,应当进行活检排除嗜酸细胞性食管炎。

  • 针对吞咽困难的病因进行治疗。

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