honeypot link

默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

克罗恩病

(局限性肠炎;肉芽肿性回肠炎或肉芽肿性结肠炎)

作者:

Aaron E. Walfish

, MD, Mount Sinai Medical Center;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

克罗恩病是一种慢性透壁性炎症性肠病 ,通常累及末端回肠和结肠,但也可发生在胃肠道任何部分。症状包括腹泻和腹痛。可发生脓肿、内瘘、外瘘和肠梗阻。可出现肠道外表现,特别是关节炎。诊断依靠结肠镜检查和影像学检查。可用5-ASA、皮质类固醇、免疫调节剂、抗细胞因子、抗生素和手术治疗。

(参加炎症性肠病概述)。

病理生理

克罗恩病最初黏膜病变为隐窝炎症和脓肿,然后发展为极小的局灶性口疮样溃疡。这些黏膜病变可向深部纵向和横向的溃疡发展,伴黏膜水肿,形成特征性的“鹅卵石”样外观。

透壁性炎症的播散导致淋巴水肿、肠壁和肠系膜的增厚。肠系膜脂肪延伸到肠道浆膜层的表面。肠系膜淋巴结常常肿大。弥散的炎症可导致黏膜肌层肥厚、纤维化和狭窄,引起肠梗阻。

常见脓肿瘘管可穿透肠壁进入邻近组织,包括其他的肠襻、膀胱或腰肌。瘘管也可延伸到前腹壁或胁部。与腹内疾病发作无关的肛瘘和脓肿发生在25〜33%的病例中;这些并发症往往是克罗恩病中最麻烦的问题。

非干酪样肉芽肿可发生于淋巴结、腹膜、肝脏和肠壁的各层。尽管这种肉芽肿具特征性,但50%克罗恩病患者中,并不能检测出肉芽肿。即使存在肉芽肿,其也与临床病程无关。

病变肠段与邻近的正常肠段(称为跳跃区)有明显的界线;因此又名局限性肠炎。

  • 约35%克罗恩病变仅累及回肠(回肠炎)。

  • 约45%克罗恩病病变累及回肠以及结肠(回结肠炎),常累及右半结肠。

  • 约20%仅累及结肠(肉芽肿性结肠炎),与溃疡性结肠炎(UC)不同,大多数不累及直肠。

个别情况,可见全小肠受累(空肠回肠炎)。尽管内镜常可发现胃窦病变,尤其在年轻患者中,但临床上胃、十二指肠、食管受累较为少见。在没有外科干预的情况下,初次诊断无小肠累及的病例,一般不会延伸至小肠。

分类

克罗恩病分为三个主要类型:(1)炎症为主型——病程数年所致(2)狭窄或梗阻型(3)穿孔或瘘管型。

不同分型需予不同治疗方式。部分基因研究提示分型具分子基础。

并发症

受累小肠肠段恶变危险性增高。鉴于相同的病程与病变范围,结肠型克罗恩病患者与溃疡性结肠炎患者,罹患 结直肠癌长期危险性相近。慢性 吸收不良 可致营养缺乏,特别是维生素D以及 B12

中毒性巨结肠是结肠型克罗恩病的少见并发症。它是肠梗阻的临床综合征,伴有结肠扩张的影像学证据;许多病例必须积极手术干预。

症状及体征

克罗恩病最常见首发症状

  • 慢性腹泻伴腹痛、发热、食欲缺乏、体重减轻。

  • 腹部有压痛,触诊及包块或有腹部饱胀感。

血便并不常见,除非有孤立结肠病变,表现可与溃疡性结肠炎相近。部分患者以“急腹症”起病,酷似急性阑尾炎或肠梗阻。约33%病例有肛周疾病(尤见肛裂及肛瘘),有时可为最突出或最初主诉。

儿童患者,肠外表现往往较胃肠道症状更明显,可有关节炎、不明原因发热、贫血、发育迟缓,而无腹痛或腹泻症状。

病程反复,症状多变。最常见腹痛,可见于单纯复发或脓肿形成。严重疾病再燃者或有脓肿的病患,常有腹部明显压痛、肌卫、反跳痛,伴全身中毒表现。狭窄肠段可致肠梗阻,引起绞痛、腹胀、顽固性便秘和呕吐。既往手术也可导致粘连性肠梗阻,起病迅速,无克罗恩病再燃时的发热、疼痛和全身不适等典型梗阻症状。肠-膀胱瘘管可致尿中有气泡。皮肤瘘管可见分泌物。腹腔游离性穿孔并不常见。

慢性病变可产生各种全身症状,如发热、体重减轻、营养不良和其它IBD肠外表现

诊断

  • 小肠钡剂造影

  • 腹部CT(常规或小肠CT)

  • 有时可选用钡剂灌肠、小肠MR、胃镜、结肠镜和/或胶囊内镜

下列患者应怀疑克罗恩病:有炎性或梗阻性症状、虽无明显胃肠道症状,但有肛周瘘管或脓肿、其他原因无法解释的关节炎、 结节性红斑、发热、贫血或(见于儿童)生长发育迟缓。克罗恩病阳性家族史也可提示诊断。

类似体征和症状(如,腹痛、腹泻)也见于其他胃肠道疾病,尤其溃疡性结肠炎。20%克罗恩病患者,病变仅累及结肠,将其与溃疡性结肠炎鉴别可能存在问题。但由于治疗相近,鉴别诊断仅在考虑手术或试验性治疗时较为关键。

急腹症患者(无论是初发还是复发)均应摄正侧位腹部平片和腹部CT扫描。这些检查可了解有无梗阻、脓肿或瘘管,以及其他造成急腹症的病因(如阑尾炎)。超声检查对于病变位于下腹部和盆腔的妇科疾病更有意义。

若初发表现为亚急性,推荐上消化道及小肠造影,同时跟踪至末端回肠,优于传统CT扫描。然而,一些新的小肠CT或MR技术,通过摄入大量造影对比剂,能呈现出高分辨率CT或MR图像,因而成为多中心选用的检查方式。若影像学检查见特征性狭窄或瘘管,伴有肠襻分离,则具有诊断价值。

如果检查结果可疑,小肠钡灌CT或胶囊内镜可能发现浅表的阿弗他溃疡和线性溃疡。如果症状以结肠累及为主(如腹泻),可行钡剂灌肠,可见钡剂反流至末端回肠、肠壁不规则、结节状、僵直、肠壁增厚及肠腔狭窄。类似的表现亦见于盲肠癌肿、回肠类癌、淋巴瘤全身性血管炎、放射性肠炎、回盲部结核和阿米巴肉芽肿,因此需进行鉴别。

对于非典型病例(如,腹泻为主,伴轻度腹痛),采用 与溃疡性结肠炎疑似病例相同检查手段—行结肠镜(包括活检、肠道病原学检测;若可行,肠镜应插至末端回肠进行检查)。即使无上消化道症状,胃镜检查亦可见轻微胃及十二指肠病变。

实验室检查

实验室检查可排除贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。需完善肝功能检查,结肠受累为主患者,若碱性磷酸酶、γ–谷氨酰转肽酶升高,提示原发性硬化性胆管炎可能。白细胞增多和急性期反应物水平升高(如血沉、C-反应蛋白),虽然非特异,但可用于动态监测疾病活动程度。

为了检测营养缺乏,维生素D与 B12 水平应每1至2年检查。若疑似营养缺乏,完善相关实验室检测,包括:水溶性维生素(叶酸和烟酸),脂溶性维生素(A、D、E、K),和矿物(锌、硒和铜)含量检测。

所有炎症性肠病(IBD)患者,无论性别、年龄,均应行骨密度监测,常采用 双能X线骨密度仪(DXA)扫描

60~70%溃疡性结肠炎患者中可有核周型抗中性粒细胞胞质抗体阳性;5~20%克罗恩病患者存在相同情况。克罗恩病相对特异性抗体为抗酿酒酵母抗体。然而,上述检查对于克罗恩病与溃疡性结肠炎鉴别可靠性并不高,因此不推荐作为常规检查。其它抗体,如抗OmpC及抗CBir1目前可查,但这些补充试验临床价值尚不明确;一些研究表明,若抗体滴度高,提示预后可能不佳。

预后

已经确诊克罗恩病很少治愈,以间断加重和缓解为特征。部分严重病例腹痛频繁发作,症状扰人。然而,经恰当内外科治疗,大多数克罗恩病患者可正常生活。疾病相关死亡率很低。胃肠道癌症,包括结肠及小肠恶性肿瘤,是克罗恩病相关死亡率最主要原因。血栓栓塞并发症(尤其克罗恩结肠炎活动期)亦可导致死亡。约10%患者因克罗恩病及其并发症致残。

治疗

  • 洛哌丁胺或解痉药用于缓解症状

  • 5-ASA或抗生素

  • 根据症状或严重程度选择其他药物

  • 有时需手术治疗

具体药物及剂量详述见于IBD药物.

(参见美国胃肠病学会克罗恩病药物疗法指南

常规处理

口服洛哌丁胺2~4 mg或解痉药,最多一日四次(宜餐前服用),可缓解痉挛和腹泻(饭前服用)。对症治疗安全,但重症、急性克罗恩性结肠炎,可出现类似溃疡性结肠炎的中毒性结肠炎 。亲水性胶浆剂(如,甲基纤维素、车前草制剂),可通过增加粪便硬度来预防肛门刺激症状。如果存在肠道狭窄或活动性结肠炎症,应避免摄入粗糙食物。

应强调日常健康维护 措施(如免疫接种,癌症筛查)。

轻度至中度病例

包括那些能自由活动,耐受经口饮食,并且无中毒症状、压痛、肿块或梗阻体征的患者。5-ASA(美沙拉嗪)作为一线用药经常使用。颇得斯安®适用于小肠疾病,以及Asacol® HD适用于远端回肠和结肠疾病。但是,任何5-ASA药物对小肠克罗恩病疗效中等,很多专家不提倡用于小肠克罗恩病。

部分医师将抗生素 视为一线用药,或用于5-ASA治疗4周无反应患者;上述均为经验性用药。上述药物疗程为8~16周。

治疗有效者需予维持治疗。

中度至重度病例

无瘘管或脓肿,但有严重腹痛、压痛、发热或呕吐,或按轻症疾病治疗无效者,口服或静脉予 糖皮质激素, 往往可迅速缓解症状。相比口服布地奈德,口服强的松或强的松龙,作用更迅速、可靠,但前者副作用少,在多个中心,尤其欧洲,将其视为首选。

糖皮质激素治疗后未迅速起效者,或几周内不能减量者,不可续用当前疗法,需考虑更换其他药物。

抗代谢药 (硫唑嘌呤,6-巯基嘌呤,或甲氨蝶呤), 抗TNF制剂 (英夫利昔单抗,阿达木单抗,或赛妥珠单抗),或联合用药,可作为二线用药,甚至作为一线用药。上述药物,通过监测药物及抗体浓度指导用药,可成功治疗绝大多数病例。若上述治疗方法无效,且无法行手术治疗者,可试用新型生物制剂 ,包括抗整合素(如,那他珠单抗及维多朱单抗)与抗IL-12/23抗体(如,优斯它单抗)。此外,其他生物制剂迅速崛起。

针对肠梗阻治疗,应先予鼻胃管减压及静脉补液。若无其他并发症,克罗恩病所致肠梗阻可在治疗后数日内缓解,因此无需要特定抗炎或肠外营养;但是,如果对上述治疗反应甚微,提示存在并发症或其他病因,需要即刻手术治疗。

暴发型疾病或脓肿

若患者出现中毒表现、高热、持续呕吐、反跳痛或压痛或者可触及肿块,应立即收治入院,予静脉补液和抗生素治疗。必须经皮或手术行脓肿引流。仅排除或控制感染后,静脉予糖皮质激素或生物制剂。若糖皮质激素及抗生素治疗5~7天后,仍无效,需行外科手术。

瘘管

肛瘘可先予甲硝唑和环丙沙星治疗。若治疗3~4周无效,应予免疫调节剂(如,硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤),可选用英夫利昔单抗和阿达木单抗以期获得更快的疗效。亦可单用抗TNF治疗 (英夫利昔单抗或阿达木单抗)。亦可选用环孢素或他克莫司,但停用后瘘管常会复发。

超声引导下放置纤维蛋白胶,或使用seton引流管(一段缝合材料暂时留在瘘管中以使其排出)有助复杂或顽固性肛瘘的患者。严重难治性肛瘘可能需临时结肠造口分流,但肠道再通后,瘘管往往复发;因此,分流仅作为根治术前准备、英夫利昔单抗或阿达木单抗的辅助治疗,而非主要治疗手段。

维持治疗

仅需5-ASA或抗生素即可临床缓解克罗恩病患者,可以此药维持治疗。急性期需糖皮质激素或抗TNF制剂治疗者,维持期常需硫唑嘌呤,6-巯基嘌呤,甲氨蝶呤,抗TNF治疗或联合用药。大部分,但并非所有患者,予抗TNF药物治疗临床缓解1~2年内,需增加药物剂量或缩短用药间期。长期使用全身糖皮质激素治疗,不安全,效果亦不佳;尽管布地奈德可延缓复发且副作用小。英夫利昔单抗急性期治疗有效者,但用抗代谢药物无法维持缓解,继续使用抗TNF药物可以维持缓解。

缓解期随访只需询问症状及进行化验,无需常规X线或结肠镜检查(病程7~8年后,需定期复查肠镜监测异型增生)。

手术

尽管约70%患者最终需要手术治疗,但医生通常不愿对克罗恩病进行手术治疗。仅适用于反复肠梗阻、顽固性瘘管或脓肿。切除病变肠段可改善症状,但无法治愈疾病,即使将临床上可以发现的病灶全部切除,仍有可能复发。

复发率以内镜下可见吻合口处病变为计

  • 1年> 70%

  • 3年> 85%

基于临床症状,复发率:

  • 3年为25~30%,

  • 5年为40~50%。

最终,约50%患者需要进一步手术。但是,如果术后早期预防性使用6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤,甲硝唑或英夫利昔单抗可降低复发率。若符合手术指征,几乎所有患者术后生活质量有所提高 。

因吸烟增加复发风险,尤其是妇女, 应该鼓励戒烟

关键点

  • 典型的克罗恩病累及回肠和/或结肠,但不累及直肠(溃疡性结肠炎必见直肠受累)。

  • 病变肠段与邻近正常肠段有明显界线(称为“跳跃区”)。

  • 症状包括:发作性腹泻和腹痛;胃肠道出血很罕见。

  • 并发症包括腹腔脓肿和肠瘘。

  • 5-氨基水杨酸和/或抗生素(如,甲硝唑、环丙沙星、利福昔明)治疗轻度至中度疾病。

  • 予糖皮质激素时可用免疫调节剂(如,硫唑嘌呤)或抗TNF药物(如,英夫利昔单抗、阿达木单抗),治疗严重疾病。

  • 约70%患者最终需要手术治疗,主要用于反复发肠梗阻、顽固性瘘管或脓肿。

更多信息

  • 美国胃肠病协会用于克罗恩病的药物治疗guidelines

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

顶部