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胃癌

作者:

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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胃癌病因繁多,幽门螺杆菌是其中重要的一种。胃癌的症状包括早饱,梗阻和出血,多在疾病后期出现。胃癌主要依靠内镜进行诊断,之后通过CT和超声内镜检查进行分期。手术是胃癌的主要治疗手段,化疗对胃癌可有短时效应。除了病灶局限的患者,胃癌的长期生存率很低。

美国每年新发胃癌约28,000例,死亡10,960例 (1)。胃腺癌占胃癌总数的95%,胃 淋巴瘤 和平滑肌肉瘤比较少见。胃癌是全球第二常见的癌症,但世界各地胃癌发生率差别很大。日本、中国、智利和冰岛发病率非常高。美国的胃癌发病率在数十年内逐渐降低,目前因胃癌死亡的病人的数目在所有因癌症死亡的病人中排第七位。在美国,胃癌常见于黑人、西班牙裔人和美洲印第安人。其发病率随年龄增长而增加,年龄 > 50岁人群中发病率> 75%。

参考文献

病因

幽门螺杆菌感染是多数胃癌的风险因素。

自身免疫性萎缩性胃炎和各种遗传因素也是胃癌的危险因素。饮食因素未被证实为病因;然而,世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)报告称,食用加工肉类与胃癌之间存在正相关关系(2).吸烟是胃癌的危险因素,吸烟者可能治疗反应不佳。

胃息肉可能是胃癌的癌前期病变。非甾体类消炎药(NSAIDs)可能会引起炎性息肉,质子泵抑制剂可引起胃底小凹息肉。腺瘤性息肉有可能发展成癌症,罕见的多发性腺瘤性息肉发展为癌症可能性极大。当腺瘤性息肉直径 > 2 cm,或病理学上见绒毛样改变时,恶变可能性更高。因为黏膜恶变很难检测,所有内镜下所见息肉均需切除。

病因参考文献

病理生理

胃腺癌可按大体形态分类如下:

  • 隆起型:肿瘤为息肉样或菜花状;

  • 凹陷型:肿瘤为溃疡型;

  • 表浅型:肿瘤沿黏膜表面或浅表胃壁播散;

  • 皮革胃:肿瘤沿胃壁浸润且伴有纤维化,形“皮革状”胃;

  • 混合型:肿瘤具有上述 2种类型特征,此型最常见。

由于隆起型症状出现较早,隆起型比表浅型预后好。

症状及体征

胃癌早期症状无特异性,常表现为类似消化性溃疡的消化不良。患者和医生常忽视这些症状或仅仅进行制酸治疗。之后,当癌肿阻塞幽门或由于“皮革胃”使胃扩张受限时,可出现早期饱胀感(进食少量食物即感饱胀)。贲门部癌肿可阻塞食管出口而引起吞咽困难。由于进食受限患者常出现体重减轻或乏力。大量呕血或黑便在胃癌患者中并不多见,但他们可能因隐性失血而出现继发性贫血。有时胃癌最初的症状和体征由肿瘤转移引起(如黄疸、腹水、骨折)。

体检亦无明显异常,或仅见便血。晚期可扪及上腹部肿块,脐、左锁骨上或左腋窝淋巴结肿大,肝肿大,卵巢或直肠肿块。也可发生肺、中枢神经系统和骨骼转移。

诊断

  • 内镜检查及活检

  • CT和超声内镜

胃癌的鉴别诊断主要包括消化性溃疡及其并发症

对疑为胃癌患者应进行内镜检查和多点活组织检查及细胞学刷检。仅行胃黏膜活检有时会遗漏黏膜下层肿瘤。X线检查,尤其是气钡双对比钡餐检查可以发现病灶,但之后仍需进行内镜检查。

已确诊为胃癌的患者需行胸腹部CT检查以明确肿瘤播散的范围。如果CT未见转移,则需行超声内镜明确肿瘤在胃壁内的浸润深度和区域淋巴结受累情况。检查结果有助于制定治疗方案,并判断疾病预后。

此外,患者还必须做基本的血液检查,包括全血细胞计数、电解质和肝功能,以了解贫血、水电解质平衡、总体状况和可能的肝脏转移。术前和术后还需检测癌胚抗原(CEA)。

筛查

高危人群(如日本人)可用内镜筛查,但在美国并不推荐。胃癌患者的随访内容包括内镜、胸腹部及盆腔CT。若升高的CEA在术后下降,则随访应包含CEA水平监测;如升高提示肿瘤复发。

预后

胃癌的预后很大程度上取决于分期,但总体而言预后很差(5年存活率 < 5%~15%),因为患者就诊时多处于晚期。肿瘤限于黏膜或黏膜下层患者的5年生存率达80%有局部淋巴结转移者为20%~40%广泛转移患者仅能存活1年以下。胃淋巴瘤的预后较好({blank} 少见的胃炎综合征 : 黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤 及 {blank} 非霍奇金淋巴瘤)。

治疗

  • 手术切除,有时联合化疗和(或)放疗。

胃癌的治疗取决于肿瘤分期和患者的意愿(有些患者可能选择放弃积极治疗—{{{blank} 事前指示}})。

根治性手术需切除大部分或全部胃和邻近淋巴结,适合于肿瘤局限于胃和局部淋巴结的患者( < 50%)。如果肿瘤能够切除,那么术后辅助化疗或联合放化疗可能是有益的。

切除局部晚期肿瘤患者的中位生存期为10个月(不切除者仅3~4个月)。

转移病例或广泛淋巴结累及的胃癌患者无法行根治手术,可行姑息性处理。但是,肿瘤确切的播散范围只有在手术时才能确定。姑息性手术一般为胃肠吻合术,旨在为幽门梗阻者建立一个旁路,但仅在能改善患者的生活质量时才考虑实施。无法手术者,联合化疗(5-氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素、顺铂和甲酰四氢叶酸等多种组合)可有暂时的治疗反应,但不影响5年生存率。放疗对胃癌的治疗效果有限。

关键点

  • Helicobacter pylori幽门螺杆菌感染是大多数胃癌的危险因素。

  • 胃癌最初的症状是非特异性的,往往与消化性溃疡症状相似。

  • 在高危人群(如日本人)中,推荐使用胃镜筛查胃癌,但不推荐美国人使用。

  • 总的来说,由于很多胃癌患者确诊时已是晚期,胃癌生存率很低(5年生存率:5至15%)。

  • 根治性手术(可联合化疗和放射治疗)适用于病灶局限于胃或区域淋巴结的患者。

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