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食管癌

作者:

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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食管上段2/3的恶性肿瘤最常见的病理类型为鳞状上皮细胞癌,下段1/3的恶性肿瘤最常见的病理类型为腺癌。食管癌的症状为进行性吞咽困难和消瘦。食管癌通常通过内镜进行诊断,并用CT和超声内镜进行分期。不同分期的食管癌采用不同的治疗方法,以外科治疗为主,化疗和放疗为辅。总体来说,食管癌患者生存期较短,肿瘤部位较局限者除外。

美国每年新发食管癌16,940例,死亡15,690例 (1)。

参考文献

  • 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017.(2017年癌症统计) CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017.doi: 10.3322/caac.21387.

食管鳞状细胞癌

美国每年约新发8000例。食管鳞状细胞癌在亚洲部分地区和南非更常见。美国黑人食管癌发病率是白人的4~5倍,男女发病之比是2~3:1。

食管癌的主要危险因素 包括

  • 饮酒

  • 任何形式的烟草使用

其他因素 :包括贲门失弛缓症、人类乳头状病毒感染、误服碱液(导致狭窄)、硬化剂治疗、Plumme-Vinson综合征、食管辐照和食管蹼。遗传学病因尚不清楚,但有胼胝形成(手掌面和足底角化过度症,一种常染色体显性遗传疾病)的患者50%在45岁前,95%在55岁前患食管癌。

食管腺癌

食管腺癌通常发生在食管下段。其发病率逐年上升;约占白人食管癌的50%。白人与黑人患病之比为4:1。饮酒并非食管腺癌的危险因素,但是吸烟是食管腺癌的危险因素。食管下段的腺癌与侵犯食管下段的贲门腺癌很难鉴别。

大多数食管腺癌来源于 Barrett食管, 而Barrett食管主要由慢性胃食管反流病和反流性食管炎引起。Barrett食管是指食管下段正常的鳞状上皮细胞被化生的柱状上皮细胞取代,通常表现为肠上皮样改变,可见刷状缘及杯状细胞。这种改变通常发生在急性食管炎的愈合阶段,由持续的胃酸返流造成。肥胖可使食管腺癌发病的风险增加16倍,这可能是因为肥胖会促进食管的反流。

其他食管恶性肿瘤

食管恶性肿瘤有如下少见类型:梭形细胞癌(低分化鳞状细胞癌)、疣癌(高分化鳞状细胞癌)、假肉瘤、黏液上皮细胞癌、腺鳞癌、圆柱瘤(腺样囊性瘤)、原发性燕麦细胞癌、绒毛膜癌、类癌、肉瘤和原发性恶性 黑色素瘤

转移性食管癌占食管癌的3%。黑色素瘤以及乳腺癌是最常见的易转移至食管的肿瘤;头、颈、肺、胃、肝、肾、前列腺、睾丸和骨等部位的恶性肿瘤也可转移到食管。转移性食管恶性肿瘤通常发生在食管外周疏松结缔组织的基底部,而原发性食管癌起源于黏膜或黏膜下层。

食管癌的症状及体征

早期食管癌多无明显症状。当食管管腔的直径< 14 mm时,患者常有吞咽困难的表现。患者首先表现为固体食物的吞咽困难,然后为半固体食物,最终表现为液体食物甚至唾液的吞咽困难;病情的持续性进展提示食管癌为进行性的恶性病程而非痉挛、良性或消化性狭窄。患者可能会有胸痛,常向背部放射。

即使食欲正常,大部分患者的体重也会减轻。喉返神经受压可以导致声带麻痹和声音嘶哑。神经压迫可能导致脊柱疼痛,打嗝或瘫痪。恶性胸腔积液以及食管癌肺部转移可导致呼吸困难。肿瘤向腔内生长可导致吞咽疼痛、呕吐、呕血、黑便、缺铁性贫血、误吸以及咳嗽。食管气管支气管瘘可导致肺部脓肿和肺炎。其他症状包括上腔静脉综合征、恶性腹水和骨痛。

食管癌常经淋巴管播散到颈内静脉淋巴结、颈淋巴结、锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结及腹腔淋巴结。食管癌常可转移至肺和肝脏,甚至可远处转移(如骨、心脏、脑、肾上腺、肾脏、腹膜)。

食管癌的诊断

  • 内镜检查及活检

  • CT和超声内镜检查

食管癌尚无筛查方法。疑似食管癌患者应进行内镜检查并行细胞学和组织学活检。尽管X线钡餐检查可见食管梗阻性病变,仍需进行内镜检查,并进行组织活检。

确诊食管癌的患者还需进行胸腹部CT检查,了解肿瘤播散的范围。如果CT检查没有发现转移,则需进行超声内镜检查以确定肿瘤侵犯食管壁的深度和区域淋巴结受累情况。检查结果有助于制定治疗方案并评估疾病预后。

此外,还必须进行基本的血液检查,包括全血细胞计数、电解质和肝功能检查。

食管癌的预后

食管癌预后很大程度上取决于其分期,但由于患者就诊时多为晚期,总体而言预后很差(5年生存率< 5%)。肿瘤局限于黏膜层的患者生存率可达80%,累及黏膜下层者< 50%,累及固有肌层者为20%,累及邻近器官者为7%,有远处转移者< 3%。

食管癌的治疗

  • 手术切除,常与化疗和放疗相结合

食管癌治疗方案取决于肿瘤的分期、大小及部位,以及患者的意愿(许多患者选择放弃积极治疗)。

治疗基本原则

0、Ⅰ、或Ⅱa期的患者( 食管癌的分期*),手术切除效果较好,术前化疗和放疗可进一步提高疗效。Ⅱb和Ⅲ期患者,单纯手术预后差,术前(新辅助)放疗和化疗能减小肿瘤体积,改善治疗效果和生存率。对于不能手术或不愿手术的患者,放疗和化疗相结合有一定效果;单纯放疗或化疗几乎无效。Ⅳ期患者只能姑息性治疗,不能手术。

表格
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食管癌的分期*

分期

肿瘤(最大浸润深度)

区域淋巴结转移

远处转移

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2或T3

N0

M0

III

T3或T4

N1

M0

IV

任何T

任何N

M1

*TNM分期:

  • Tis = 原位癌;T1 = 黏膜固有层或黏膜下;T2 = 黏膜肌层;T3 = 浆膜;T4 = 周围组织。

  • N0 = 无;N1 = 有;

  • M0 = 无;M1 = 有。

术后3年内患者需每6个月复查内镜和颈、胸与腹部CT,3年后需每年复查一次。

患Barrett食管患者需严格长期治疗胃食管反流病 ,并根据上皮化生等级,每3~12个月复查内镜筛查是否有恶性改变。

手术

如果超声内镜检查提示肿瘤表浅、早期,并且无浸润,可采用内镜下黏膜切除术(通常由三级医院的胃肠病学专家开展)进行治疗。然而,大部分食管癌患者需行根治切除手术。手术需切除全部肿瘤组织、近端和远端切缘正常组织、所有可能累及的淋巴结以及部分含有食管下段引流淋巴管的近端胃组织。食管癌根治术中需将胃上提行食管-胃吻合,或截取小肠或结肠替代食管。由于食管切除时常切断双侧迷走神经,因此为保证患者有足够的胃排空能力,通常在根治术中需同时进行幽门成形术(即通过手术扩大幽门)。通常75岁以上患者无法耐受这样的大手术,尤其是有潜在心肺疾病患者(心脏射血分数 < 40%,或一秒用力呼气容积 [FEV1]< 1.5 L/分钟)。手术总体死亡率约5%。

术前化疗联合放疗可提高胸段食管癌手术切除的生存率。术前单纯化疗不联用放疗也可考虑(2, 3)。

手术并发症包括吻合口漏、瘘管形成、吻合口狭窄、胆汁性胃食管反流和倾倒综合征。食管下段切除术后胆汁反流引起的烧心感可能较术前的吞咽困难症状,给患者带来更多的困扰,这时可能需再行Roux-en-Y空肠吻合术,以利于胆汁排泄。移入胸腔内的的小肠或结肠段血供差,可引起肠段扭转、缺血或坏疽。

体外放射治疗

放疗通常与化疗联合应用于无根治手术条件的患者,包括那些进展期患者。放射治疗禁用于有气管食管瘘患者,因为肿瘤缩小的同时会扩大瘘道。同样,位于血管周围的肿瘤放疗后,肿瘤缩小会引起相当严重的出血。

在放疗早期,水肿会加重食管梗阻、吞咽困难和吞咽疼痛的程度。故放疗前需行食管扩张术或放置支架,以解决上述问题、一些病人需通过暂时经皮胃造瘘术放置喂养管。放疗的其他副作用包括恶心、呕吐、厌食、乏力、食管炎、食管黏膜过度分泌、口干、食管狭窄、放射性肺炎、放射性心包炎、心肌炎和脊髓炎(脊髓损伤)。

化疗

单纯化疗对食管癌效果较差。化疗的反应率(肿瘤体积缩小 50%)在10%~40%不等,但一般来说,化疗的反应不明显(肿瘤缩小程度不足)且为暂时性。并无特效药物。

顺铂和氟尿嘧啶(5-FU)最常用于联合治疗。但一些其他药物,包括丝裂霉素、多柔比星、阿霉素、博来霉素和甲氨蝶呤,也常用于鳞癌的化疗。

姑息治疗

姑息治疗的目标是减轻食管梗阻,使患者能够经口进食。食管梗阻会造成明显的流涎,且容易引起反复的误吸。姑息治疗方法有探条扩张术、经口植入支架、放疗、激光电凝和光动力治疗。部分病例需要颈部食管造瘘以及空肠造瘘来进行营养支持。

食管扩张术的缓解时间仅持续数天。可弯曲的金属网状支架维持食管通畅的时间更长。部分塑料膜覆盖的支架可用于堵塞食管气管瘘。如果支架必须置于食管下括约肌附近,可用带瓣膜阀门的支架,以防反流。

内镜下激光治疗能烧灼出一条通过肿瘤的中央通道,使吞咽困难得到缓解,且可根据需要反复操作。光动力疗法通过静脉注射一种主要集中于肿瘤细胞内的血卟啉衍生物,作为光敏感剂。当被照射肿瘤的激光束激活时,这种物质在肿瘤中释放有细胞毒性的单态氧,损毁肿瘤细胞。接受此治疗的患者,治疗后6周必须避免日光照射,因为皮肤也对光照敏感。

支持治疗

肠内营养可增强所有治疗的耐受性和可行性。即使患者出现食管梗阻,通过内镜或手术放置营养管可在远端通路进行喂养。

几乎所有的食管癌都是致命的,因此终末期护理的目的是控制症状,尤其是疼痛和吞咽障碍( 垂死病人的症状缓解)。有时患者需要大量阿片类药物减轻疼痛。应在疾病的相对早期建议患者决定终末期护理的方式,并事先记录遗嘱

治疗参考文献

  • 2. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al: Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: An updated meta-analysis.(新辅助化疗或放化疗用于可切除性食管癌的生存分析:一项最新的荟萃分析) Lancet Oncol 12(7):681–692, 2011. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70142-5.

  • 3. Kidane B, Coughlin S, Vogt K, Malthaner R: Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer.(可切除的胸段食管癌之术前化疗)Cochrane Database Syst Rev 9(5):CD001556. doi: 10.1002/14651858.CD001556.pub3.

关键点

  • 酒精,烟草和人乳头瘤病毒感染是食管鳞状细胞癌的危险因素;由慢性反流(通常与肥胖有关)引起的Barrett食管是腺癌的危险因素。

  • 早期食管癌通常无明显症状,最初表现为肿瘤侵入管腔引起的进行性吞咽困难,有时伴有胸部不适。

  • 总体而言,由于患者确诊时多为晚期,食管癌的生存率较低(5年生存率 < 5%)。

  • 食管癌的手术切除范围较广时,有并发症的患者和老年患者往往无法承受。

  • 食管癌的姑息治疗主要包括支架置入和内镜下激光治疗,目的是减少梗阻,并使患者恢复经口进食。

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