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结直肠癌

作者:

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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结直肠癌非常多见。症状包括便血或排便习惯改变。对于适当的人群,建议使用下列几种方法之一进行筛选。结直肠癌通过结肠镜诊断。治疗方法是手术切除,淋巴结受累时联合化疗。

美国每年新发结直肠癌 (CRC) 估计为135,430例,死亡估计为50,260例(1)。 40至50岁左右的发病率急剧上升。超过半数的结直肠癌位于直肠和乙状结肠,95%为腺癌。男性结直肠癌比女性稍多见。5%的患者同时患有结肠癌和直肠癌(一个以上)。

参考文献

  • 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017.(2017年癌症统计) CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017.doi: 10.3322/caac.21387.

病因

结直肠癌大多源于腺瘤样息肉。约80%为散发病例,20%有遗传因素。易感因素包括慢性溃疡性结肠炎克罗恩结肠炎;病程越长,其癌变风险越高。

食用低纤维、高动物蛋白、高动物脂肪、精细碳水化合物膳食的人群发生结直肠癌的风险增高。虽然致癌物质可通过饮食摄入,更有可能是源于细菌对摄入食物、胆汁或小肠分泌物的分解作用。确切的发病机制尚不明确。

结直肠癌可穿透肠壁而直接蔓延,还可以通过血流、局部淋巴结和周围神经转移。

症状和体征

结直肠腺癌生长缓慢,在增大到足以引发症状前,需要相当长的时间。症状的产生取决于肿瘤位置、类型、范围和并发症。

右半结肠口径大,壁薄,内容物为液体;因此,肠腔阻塞较晚发生。 出血通常是隐匿性的。严重贫血引起的疲劳和虚弱可能是唯一的主诉。 肿瘤可能在出现其他症状之前就已长大到足以在腹壁触及。

左半结肠管腔较小,粪便为半固体状,该部位的癌肿比起右半结肠癌更早出现梗阻症状。该病的首发表现可能是部分性或完全性肠梗阻,伴有腹部绞痛。粪便可呈细条状或混有血液。部分患者出现穿孔症状,通常累及腹壁(局部疼痛和压痛),很少出现弥漫性腹膜炎。

直肠癌最常见症状为大便带血。 一旦发生直肠出血,即使患者存在明显的痔疮或已知的憩室病,也必须排除并发癌症的可能。可能会出现里急后重或排便不尽的感觉。当癌肿累及直肠周围时,疼痛较为常见。

有些患者以转移性病灶的症状和体征(如肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大)为首发表现。

诊断

  • 结肠镜

筛查试验

  • 结肠镜

  • 粪潜血试验

  • 有时进行纤维乙状结肠镜检查

  • 有时进行粪便DNA测试

  • 有时CT结肠成像

平均风险水平的患者,结直肠癌筛查应该从50岁开始,并持续到75岁。对于76岁至85岁的成年人,考虑到患者的整体健康状况和之前的筛查历史,应个体化决定是否筛查结直肠癌(参见美国预防服务工作组 recommendation statement for screening for colorectal cancer 和美国多社会结肠直肠癌研究小组 colorectal cancer screening recommendations)。

结直肠癌的筛查包括多种选择:

  • 每10年进行一次结肠镜检查

  • 每年进行粪便隐血试验(宜选用粪便免疫化学试验[FIT])

  • 每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查(如果结合FIT则每10年进行一次)

  • 每5年进行CT结肠成像

  • 每3年一次粪便DNA检验

美国胃肠病学会指南推荐结肠镜作为筛查检查。对于拒绝结肠镜检查的患者或因经济问题无法进行结肠镜的患者,可选择进行其他结直肠癌筛查。若患者的一级亲属在60岁前被诊断出结直肠癌,患者应每5年检查一次结肠镜。于40岁前开始检查,或者亲属确诊为结直肠癌的年龄十年之前,选择更早年龄开始筛查。对于有高危因素(如 溃疡性结肠炎)的患者,其筛查需根据实际情况决定。

粪便免疫化学检测对人体血液的敏感性和特异性要高于传统的愈创木脂的粪便检测,因为该传统试验可能会受到许多膳食物质的影响。然而,对于血液的阳性测试可能来自非恶性疾病(例如溃疡,憩室病)并且阴性测试不能排除癌症,因为癌症不会持续流血。

CT结肠成像(仿真结肠镜)是采用多排CT合成结肠的3D和2D图像,检查时需口服对比剂和结肠充气。高清3D图像可在一定程度上可以模拟光学内镜,故称为仿真结肠镜。仿真结肠镜作为一种筛查手段可用于不能或不愿行结肠镜检查的患者,但其敏感性略低,且对读片人员要求较高。仿真结肠镜无需镇静,但仍需彻底的肠道准备,并且充气可能会带来不舒适感。另外,与内镜检查不同,仿真结肠镜在检查时不能进行活检。

胶囊内镜存在很多技术问题,目前尚不能作为一种筛查手段。

诊断方法

  • 结肠镜下活检

  • CT评估肿瘤的生长和扩散程度

  • 基因检测

粪便隐血阳性或乙状结肠镜/钡剂灌肠发现病灶者,需要进一步行全结肠镜检查。应切除所有病灶并送组织学检查。如果病灶是无蒂的,或者结肠镜下无法切除,应行外科手术切除。

钡剂灌肠X线检查,尤其是气钡双重造影,可发现许多病灶,但无结肠镜准确性高,因此钡剂灌肠X线检查不适合作为粪隐血试验阳性患者的随访手段。

一旦确诊结直肠癌,患者应行腹部CT、胸片和常规实验室检查,以了解有无转移、贫血和评估总体状况。

70%结直肠癌患者血清癌胚抗原(CEA)水平升高,但CEA检查特异性低,故不推荐作为筛查方法。但若术前CEA水平较高,肿瘤切除后CEA较低,则监测CEA可能有助于早期发现肿瘤复发。其他已运用的肿瘤标志物包括CA 199及CA 125。

目前,术中切除的结肠癌组织常规检测是否存在引起林奇综合征的基因突变。若患者亲属在年轻时患有结肠癌,卵巢癌或子宫内膜癌或有多位亲属患有上述这些癌症,则应检测其是否有林奇综合征。

预后

预后主要取决于肿瘤分期({blank} 结肠癌分期*)。病灶局限于黏膜层者10年生存率达90%;穿透肠壁者为70%~80%;淋巴结转移者为30%~50%;有远处转移者 < 20%。

表格
icon

结肠癌分期*

分期

肿瘤(最大浸润度)

区域淋巴结转移

远处转移

0

Tis

N0

M0

I

T1或T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

任何T或

任何N

M0

或T4

N0

M0

IV

任何T

任何N

M1

*TNM分期:

  • Tis = 原位癌;T1 = 黏膜固有层或黏膜下;T2 = 黏膜肌层;T3 = 浸润全层(对于直肠癌,包括直肠旁组织);T4 = 邻近器官或腹膜;

  • N0 = 无;N1 = 1-3个周围淋巴结;N2 = 4 个周围淋巴结;N3 = 尖淋巴结或血管干淋巴结;

  • M0 = 无;M1 = 有。

治疗

  • 手术切除,有时联合化疗和(或)放疗。

手术治疗

70%无转移患者可通过手术治愈。根治性手术需要广泛切除肿瘤及其局部引流的淋巴结,并行肠段吻合。如果病灶和肛门之间正常肠管长度 5cm,通常需行腹会阴直肠切除并行永久性结肠造口术。

对于一般状况良好,且肝内转移数目有限(1~3个)的患者,可考虑进一步行肝转移灶切除。其适用标准为:原发肿瘤已切除、肝转移灶局限单个肝叶、无肝外转移。仅少数肝转移患者能达到该标准,但患者术后5年生存率达25%。

辅助治疗

化疗使结肠癌淋巴结转移患者的生存率至少提高了10%到30%.仅1~4个淋巴结受累的直肠癌患者联合放化疗的治疗效果较好;如果 > 4个淋巴结受累,则联合治疗效果较差。术前放疗和化疗可以提高直肠癌患者的手术切除率以及降低淋巴结转移的风险。

随访

结直肠癌根治术后1年或术前清除性结肠镜检查后一年应随访结肠镜检查 (2)。若未发现息肉或肿瘤,则此次结肠镜检查三年后进行第二次的结肠镜检查。 此后,应每5年进行一次结肠镜监测。如果术前因结肠癌梗阻而不能进行完整的结肠镜检查,应在术后3个月到6个月行完整的结肠镜检查以检查有无并发的其他癌症,检查并切除任何癌前息肉(2)。

筛查复发还需收集病史、进行体检和CEA检测,前3年每3个月进行一次,之后2年每6个月检查1次。建议每年进行一次影像学(CT或MRI)检查,但如果常规体检或血液学检查无异常发现时,影像学检查对筛查没有确定的益处。

姑息治疗

如果不能行根治性手术或患者不愿承担手术风险,则可行有限的姑息性手术(如缓解梗阻或切除穿孔部位),其中位生存期仅为7个月。肿瘤引起的梗阻可通过电凝去瘤或放置支架缓解。化疗可缩小病灶并延长几个月的生存期。

可以单独或联合应用的新药有卡培他滨(5-FU前体)、伊立替康和奥沙利铂。单克隆抗体,如贝伐单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗也正用于临床,并且有一定疗效。虽然一些药物能延缓疾病的进展,但没有一种药物对延长转移性结直肠癌患者的生存期有确切的疗效。晚期结肠癌的化疗应由经验丰富且能获得最新研究药物的化疗师来安排。

当转移局限于肝脏时,可以通过植入的皮下泵或装在腰带上的外泵将5-FU或放射性微球连续注入肝动脉,或在放射科间断地将这些药物注入肝动脉,这种灌注疗法可能比全身性化疗效果更好。但是,目前这种疗法的获益尚不明确。当发生肝外转移时,肝内动脉化疗并不优于全身化疗。

治疗参考文献

  • 2.Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al:结直肠癌切除术后的结肠镜检查监测:美国多团体特别工作组对结直肠癌的建议。 Gastroenterology 150:758–768, 2016.doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001.

关键点

  • 结直肠癌(CRC)是西方国家最常见癌症之一,大部分结直肠癌起源于腺瘤状息肉。

  • 右侧病变通常表现为出血和贫血;左侧病变通常表现为梗阻症状(例如腹部绞痛)。

  • 对于中等风险的患者而言,结肠癌的常规筛查应该在50岁时开始;常用的方法包括结肠镜,粪便隐血试验和/或软式乙状结肠镜。

  • 结肠癌患者的血清癌胚抗原(CEA)水平通常升高,但特异性不高,故不能用于筛选;然而治疗后监测CEA水平可能有助于发现复发。

  • 治疗方法是手术切除,有时联合化疗和/或放射治疗;疾病的预后与分期相关。

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