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静脉曲张

作者:

Parswa Ansari

, MD,

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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静脉曲张指远端食管或近端胃的静脉扩张,通常由肝硬化导致的门静脉系统压力增高所致。可引起严重出血而没有其他症状。诊断需行胃镜。治疗主要为内镜下套扎和静注奥曲肽。有时需行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。

(参见消化道出血概述)。

门脉高压由多种原因引起,主要是肝硬化。如果门脉压力长时间高于下腔静脉,会形成静脉侧支。最危险的静脉侧支形成于食管远端和胃底,造成黏膜下静脉血管突起、迂曲,称为静脉曲张。曲张静脉能部分降低门脉高压,但易破裂,造成消化道大出血。曲张静脉破裂的触发因素尚不清楚,除非门/体压力梯度>12 mmHg,否则几乎不会发生出血。由于肝病造成的凝血功能障碍可加重出血。

详见美国胃肠病学肝硬化静脉曲张出血实践指南

经验与提示

  • 没有证据显示静脉曲张患者行鼻胃管操作可诱发出血。

症状及体征

典型表现为患者突发无痛的上消化道出血,通常为大量出血。可出现休克体征。出血多源自于食管远端,较少来自胃底。胃静脉曲张破裂出血可以表现为急性,但以亚急性或慢性更常见。

已有肝功能损害的患者,消化道出血可能加重肝性脑病。

诊断

  • 内镜

  • 评估凝血功能

食管和胃静脉曲张均需行胃镜诊断,同时了解曲张静脉破裂出血风险(如,血液附着处)。内镜对排除急性出血的其他病因(如消化性溃疡)具有关键作用,即使是对于那些已知有静脉曲张的患者;大概1/3的已知有静脉曲张患者,上消化道出血不是因为曲张静脉破裂。

因为曲张静脉出血与严重肝病密切相关,故评价患者凝血功能非常重要。实验室检查包括全血常规(含血小板检测)、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和肝功能检测等。行血型检查及交叉配血后,出血患者输注6个单位浓缩红细胞。

预后

约80%曲张静脉破裂出血患者,出血可自行停止。以前,病死率>50%,但即使在现在的医学处理下,6周后的死亡率至少为20%。死亡率主要取决于相关肝病的严重程度而不是出血本身。严重肝细胞功能受损(如重度肝硬化)患者,其出血常常是致命性的,而那些肝功能储备良好的患者通常可以恢复。

存活的患者依然面临着再次静脉曲张出血的高度危险;通常50%~75%患者在1~2年内发生再出血。内镜或药物治疗能显著降低再出血的危险性,但是因为潜在的肝脏疾病,其对长期死亡率影响并不大。

治疗

  • 进行液体复苏,若有需,可输血。

  • 内镜套扎(注射硬化剂是第二选择)

  • 静注奥曲肽

  • 可选择经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

液体复苏, 包括必要情况下的输血,以纠正低血容量性及失血性休克。凝血功能异常的患者(如INR显著升高)可以用1~2单位的新鲜冰冻血浆治疗,但应慎用,因为对非低血容量患者补充大量液体,实际可能促进静脉曲张破裂出血。已知的肝硬化消化道出血的患者有细菌感染的风险,应接受诺氟沙星或头孢曲松钠的抗生素预防。

因静脉曲张均为内镜诊断,治疗主要为内镜下治疗。与内镜下注射硬化剂相比,更推荐内镜下套扎。同时,应静脉用奥曲肽(一种合成的生长抑素拟似物,也可用生长抑素)。 奥曲肽能抑制内脏血管舒张因子(如胰高糖素和血管活性肠肽)的释放,从而增加内脏血管阻力。常用剂量是50 mcg快速静脉推注,然后以50 mcg/h速度静脉维持。与以往使用的药物,如血管升压素和特立升压素相比, 奥曲肽的副作用更少,故临床使用最多。

如果以上方法处理后还持续出血或再出血,则需紧急在门脉系统和腔静脉系统之间建立“短路”通道,从而降低门静脉压力,减少出血。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)为紧急情况下选择方案。此为X线辅助下有创操作:导丝由下腔静脉穿过肝实质,进入门静脉循环系统。用可扩张的球囊导管扩大此通道,并植入金属支架,从而在门静脉和肝静脉体系之间建立通路。支架的型号很关键。如果支架太大,那么会有过多的门静脉血流入体循环,此时容易发生肝性脑病。如果支架太小,很容易堵塞。外科门-腔静脉分流,例如脾-肾分流,作用原理相似,但更具创伤性且死亡率更高。

三腔二囊管或其变形体进行机械性压迫止血死亡率相当高,不应作为主要处理方法。但是这种管子在TIPS或外科减压手术前填塞,可以起到维持生命的作用。此管为可弯曲鼻胃管,附有一个胃气囊与一个食管气囊。插入后,向胃囊内注入一定量空气使其扩张,再向外拉,使扩张的胃囊压迫于胃食管交界处。这个气囊通常足以止血,如果未能止血,则需充气食管囊至压力为25 mmHg。这种操作使患者十分难受,也可能造成食管穿孔和吸入性肺炎;所以常推荐在气管内插管和静脉麻醉下操作。

肝移植也能降低门脉压力,但只对那些已经排在移植等待名单上的患者才有意义。

降低门脉压力的长期药物治疗(β-阻滞剂和硝酸盐类)见另述。门体脑病亦需治疗。

脾切除术可治疗胃静脉血栓导致的胃底静脉曲张出血(有时是胰腺炎的后遗症)。

关键点

  • 肝硬化患者曲张静脉破裂是主要但非唯一消化道出血病因。

  • 潜在肝脏疾病的严重程度是决定出血死亡率的主要因素。

  • 内镜可用于诊断及治疗;也可以使用套扎或硬化疗法。

  • 1~2年内复发率在50%~75%。

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