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消化道出血概述

作者:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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消化道出血可发生于从口腔至肛门的任何部位,可以是显性出血,也可以是隐性出血。出血的临床表现因出血部位及出血速率而不同。

呕血是指呕吐红色血液,提示上消化道出血,常来源于消化性溃疡,血管病变或静脉曲张。呕吐出咖啡色物是指呕出深褐色,粒状物,形似咖啡渣。它是因为上消化道出血缓慢或停止后,红色的血红蛋白受胃酸作用变成褐色的血红素的缘故。

便血 指通过直肠排出肉眼血便,常提示下消化道出血,也可因活动性上消化道出血迅速经肠道排出所致。

黑便指黑色、柏油样便,常提示上消化道出血,但小肠或右半结肠的出血也可如此。通常上消化道出血量达100~200 mL时才会出现黑便,出血停止后黑便可持续数日之久。隐血试验阴性的黑色粪便可能因摄入铁剂、铋剂或各种食物所致,不应误认为出血所致的黑便。

慢性隐性出血可发生在消化道任何部位,通过粪便标本化验可以检出。急性严重的消化道出血可发生在消化道的任何部位。病人可表现为休克症状。原有缺血性心脏病患者在消化道急性出血后可因冠状动脉灌注不足出现心绞痛或心肌梗死。

消化道出血可能会诱发门体性肝性脑病肝肾综合征(继发于肝衰竭的肾衰竭)。

病因

消化道出血有很多原因({blank} 消化道出血常见原因),可分为上消化道出血(在Treitz韧带以上)、下消化道出血及小肠出血。

任何原因引起的出血都很相似,但若慢性肝病(如酗酒或慢性肝炎所致)、先天性凝血功能障碍或服用特殊药物的患者发病时,出血可能更严重。与消化道出血相关的药物包括抗凝药物(如肝素、华法林)、影响血小板功能的药物(如阿司匹林及某些其他NSAID类药物,氯吡格雷,选择性5羟色胺再摄取抑制剂)、影响黏膜防御功能的药物(如NSAIDs)。

表格
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消化道出血常见原因

上消化道

十二指肠溃疡 (20%~30%)

胃或十二指肠糜烂(20%~30%)

静脉曲张 (15%~20%)

胃溃疡 (10%~20%)

贲门黏膜撕裂症 (5%~10%)

糜烂性食管炎(5%~10%)

血管瘤(5%~10%)

动静脉畸形< 5%)

胆道出血

下消化道(百分比随抽样年龄而不同)

血管发育不良 (血管扩张)

结肠炎:放射性、缺血性、感染性

小肠病变(罕见)

血管瘤

评估

在进行诊断性检查之前或同时,应保持气道通畅、补液输血以稳定病情。

病史

现病史需要明确出血量及频率。但出血量很难评估,因为即便很少的出血(5~10 mL)也可把一马桶水变成不透明红色液体,焦急病人易将中等量呕血认为大量出血。但是,绝大多数情况下可分辨血丝、几茶匙出血、血凝块这三种出血。

对于呕血患者需询问在呕吐之初就有呕血,还是一次或数次非血性呕吐之后才出现呕血。 此外,临床医师应该询问一些具体的问题来区分呕血和咯血,因为患者可能会混淆这两种症状。

直肠出血患者需明确其排出的是单纯的血还是血与大便、脓、黏液的混合物,或仅在大便表面或是厕纸上带血等。血性腹泻患者需询问其有无旅行史或暴露于消化道相关病原病史。

症状回顾应包括有无腹部不适、体重下降、易出血或淤血,既往结肠镜或其他内镜检查结果,贫血的症状(如,乏力、易疲劳及头晕等)。

既往史需要询问有无消化道出血(确诊的或未确诊的)、炎症性肠病、出血倾向、肝脏疾病及可能增加出血倾向或引起慢性肝病的药物使用史(如,酒精)。

体格检查

全面体格检查需特别注意重要的体征或提示可能发生休克或低血容量的体征(如,心动过速、呼吸急促、苍白、多汗、少尿、意识模糊)及贫血(如,苍白、多汗)。少量出血可能仅引起轻度心率增快( > 100次/分钟)。

急性失血 2个单位可引起脉搏或血压的体位性变化(直立位脉搏增加 > 10次,或血压下降 10 mmHg)。但对于严重失血的患者进行体位性血压和脉搏检查是不明智的(常可导致晕厥),而且作为血容量检查指标并不敏感、特异,特别是老年患者。

寻找出血性疾病的外部特征(如,淤斑、瘀点)、慢性肝脏疾病(蜘蛛痣、腹水、肝掌等)及门静脉高压(如脾大、腹部静脉扩张)的体征。

肛门指检对检查大便颜色、肿块及肛裂是非常必要的。肛门镜检查有助痔疮诊断。对于无肉眼血便患者需完善粪常规,尤其粪隐血试验。

危险信号

下面几种情况提示存在低血容量或出血性休克:

  • 昏厥

  • 低血压

  • 苍白

  • 发汗

  • 心动过速

临床表现解析

病史和体格检查可以提示约50%患者的诊断,但这些结果很少具诊断性,需行进一步检查来确诊。

进食或服用制酸剂可缓解上腹部疼痛提示为 消化性溃疡病。然而许多出血性溃疡病患者并无疼痛史。伴或不伴大便改变的体重下降和厌食提示消化道癌症。有肝硬化或慢性肝炎病史,则提示 食管静脉曲张破裂出血。吞咽困难提示食管癌 或食管狭窄。出血前有呕吐或干呕提示食管 贲门黏膜撕裂,尽管50%食管贲门黏膜撕裂症患者并无此病史。

出血史(如,紫癜、淤斑、血尿)可能提示是有 出血倾向(如,血友病、肝衰竭)。血性腹泻、发热和腹痛提示缺血性结肠炎炎症性肠病 (如溃疡性结肠炎克罗恩病)或感染性结肠炎(如,志贺氏菌,沙门氏菌,弯曲杆菌, 阿米巴感染)。便血提示憩室病血管发育不良。卫生纸或成形粪便表面鲜血提示内痔肛裂,但如果血液与粪便相混则提示出血来自于更近端的肠道。大便隐血应首先考虑结肠癌肠息肉,特别是 > 45岁的患者。

血液在鼻腔或流向咽部,说明出血部位在鼻咽部。蜘蛛痣、肝脾肿大和腹水是慢性肝病的表现,提示出血可能源于食管静脉曲张。动静脉畸形尤其是胃肠黏膜的动静脉畸形可能与 遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osler-Weler综合征)有关。皮肤指甲床和消化道毛细血管扩张可能与 系统性硬化症混合性结缔组织病有关。

检查

部分实验室检查可以帮助明确诊断。

  • 全血细胞计数,凝血及其他实验室检查

  • 除了少量直肠出血以外,几乎所有消化道出血均要鼻胃管引流

  • 怀疑上消化道出血患者需行上消化道内镜检查

  • 下消化道出血(除了已明确由痔引起)需行结肠镜检查

严重出血或隐性失血患者还要须行全血细胞计数检查,严重出血的病人还需做凝血功能(如,血小板计数、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间)和肝功能检查(如,胆红素、碱性磷酸酶、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶)。如果出血持续,需进行血型检查及交叉配型。严重出血者需反复监测(每6小时1次)血红蛋白和血细胞比容。此外,还需进行一项或多项诊断性检查。

对疑有上消化道出血(如,吐血、呕吐咖啡样物、黑便、大量直肠出血)患者,应作鼻胃管吸引和灌洗。血性鼻胃管吸引物提示活动性上消化道出血,但约10%的上消化道出血患者鼻胃管吸引无血。抽吸出咖啡样物质表明出血缓慢或已停止。如果没有出血征象而吸出了胆汁,可撤除鼻胃管;否则仍应保留,继续监测持续或反复的出血。无血无胆汁回抽物被认为是无诊断意义的吸引。

上消化道出血应行上消化道内镜(检查食管、胃和十二指肠)检查。因为内镜诊断的同时还可治疗,所以对于严重出血病例应该迅速进行内镜检查,但如果出血停止或仅有少量出血则可推迟24小时进行。上消化道钡餐检查对急性上消化道出血无用,而且对比剂可能影响后续的血管造影检查。血管造影有助于上消化道出血的诊断,且可同时给予某些治疗措施(如栓塞、血管收缩药物)。

如果患者呈现典型痔疮出血,行可弯曲乙状结肠镜或肛门镜检查。其他所有便血患者均应行结肠镜检查,一般可选择性地在常规肠道准备后进行,除非存在严重的持续出血。对这样的患者,快速肠道准备(在3~4小时内通过鼻胃管或口服5~6L聚乙二醇溶液)常能提供一个合适的肠道可视环境。如果结肠镜不能看清出血来源且继续出血的速度很快( > 0.5~1 mL/min),可行血管造影定位。某些造影医生会先做放射性核素扫描以明确检查重点,因为血管造影对出血部位定位的敏感性低于放射性核素扫描。 美国胃肠病学会指南(2016版)针对急性下消化道出血患者的处理,建议在血管介入造影前或手术前进行CT血管造影检查以定位出血部位。

诊断隐性出血较困难,因为隐血阳性的粪便可以来自于消化道任何部位的出血。推荐内镜检查,根据症状决定首选上消化道内镜还是下消化道内镜检查。对下消化道出血的患者,若无结肠镜或患者拒绝,可行气钡对比的钡剂灌肠和乙状结肠镜检查。

如果上消化道内镜检查和结肠镜检查的结果是阴性,而大便潜血仍然存在,那么应该考虑进行上消化道的一系列检查,包括小肠钡剂造影、肠CT成像、小肠内镜检查(肠镜)、胶囊内镜检查(吞服一个药片大小的相机)、锝标记胶体或红细胞扫描和血管造影。胶囊内镜对于活动性出血患者价值有限。

治疗

  • 如有需要,保持气道通畅

  • 静脉补液

  • 如果需要,给予输血治疗

  • 相关药品

  • 某些情况下,需要内镜下或血管造影术止血

(参见美国胃肠病学会 关于患者急性下消化道出血管理的实践指南和关于溃疡性出血的病人管理实践指南 。)

吐血、便血或黑便应视为紧急情况。建议将所有严重消化道出血患者收入重症监护病房,并请消化科医生与外科医师会诊。一般治疗目的在于维持气道,恢复循环血量。根据出血的原因进行止血或其他治疗。

气道

活动性上消化道出血患者,由吸入血液所致的呼吸道并发症常为该病的主要死亡原因。为了防止咽反射功能不全或反应迟钝或意识丧失的患者发生这种并发症,应考虑作气管内插管,尤其那些将行上消化道内镜检查的患者。

液体复苏和血制品输注

应立即开通静脉通路。在肘前静脉予短,大口径(如,14〜16号)静脉导管优于中央静脉,除非使用更大口径外鞘(8.5 Fr)。对于任何血容量不足或失血性休克病人{blank} 静脉输液复苏),应立即予静脉补液。健康成年人可予500~1000 mL生理盐水,直至低血容量症状消失,补液最多不超2 L(儿童剂量为20 mL/kg,可重复一次)。

需要进一步复苏患者应输浓缩红细胞。要持续输血,直到血容量恢复,然后根据需要视持续失血量进行输血。老年患者或存在冠状动脉病变的患者,当血细胞比容稳定在30左右时应停止输血,除非患者仍有症状。年轻患者或慢性失血患者,如果血细胞比容 < 23或有呼吸困难、心肌缺血症状,才需要输血。

需密切监测血小板计数,重度失血时可输血小板。服用抗血小板功能的药物(如氯吡格雷,阿司匹林)的患者由于血小板功能受损,往往加重出血。如果服用这些药物的患者呈现严重的持续性出血,应输注血小板,尽管其体内循环的残余药物(尤其是氯吡格雷)可能灭活输入的血小板。如果患者因近期心血管疾病而正在服用抗血小板药物或抗凝剂,则应咨询心脏专科医生,若可行则予停用上述药物,逆转药物作用或进行血小板输注。

如果需要大量输血,则根据医疗机构的大量输血方案,输血同时予输入新鲜冰冻血浆和血小板。如果患者有凝血障碍,则应考虑输入新鲜冰冻血浆或给予凝血酶原复合浓缩物。

药物

若可能存在上消化道出血,应开始静脉注射质子泵抑制剂(PPI)。

奥曲肽(一种合成的生长抑素类似物)用于疑有静脉曲张破裂出血的患者。剂量为50-mcg快速静脉推注,然后以50 mcg/h速度静脉维持。

止血

约80%消化道出血患者可自动停止出血。其余患者需要某些干预治疗。特殊治疗视出血部位而定。早期干预控制出血,特别对年老患者,可减少其病死率。

消化性溃疡患者,持续出血或再次出血可采用内镜下凝固疗法(如,双极电凝法、注射硬化剂、热探头、夹子或激光)。溃疡灶内可见的非出血性血管也需要治疗。如果内镜下止血失败,应行出血血管的血管造影栓塞或者手术缝合出血部位。如果患者在接受消化性溃疡病的治疗后仍有复发性出血,那么同时需要外科医生行减泌酸术

活动性静脉曲张破裂出血可用内镜下套扎、硬化剂注射或经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗。

憩室血管瘤造成的严重持续性 下消化道出血 ,有时可结肠镜下放置止血夹、电凝、加热探针凝固或注射稀释肾上腺素止血息肉可以通过圈套或电凝切除。如果这些方法无效或不可行,则可应用血管造影栓塞或注射血管加压素。但是因为肠道的侧支循环有限,血管造影技术有造成肠缺血或梗死的危险,除非进行高选择性的导管血管栓塞。大多数情况下,缺血性并发症的发生率 < 5%。血管加压素注射的止血成功率可达80%,但约50%的患者会再出血。同时还有高血压和心肌缺血的风险。如需精确定位出血部位则需要血管造影检查。

手术常用于持续下消化道出血的患者(需要输血 > 6个单位),但出血部位的定位非常重要。如果出血部位无法定位,建议结肠次全切除。盲结肠切除术(无出血部位的术前标识)比定向节段切除术有更高的死亡风险,并且可能没有切除出血部位;其再出血率是40%。然而,评估必须迅速,以避免不必要的手术延迟。在接受超过10个单位的浓缩红细胞患者中,死亡率约为30%。

急性或慢性内痔出血者,大多数情况下会自行止血。顽固性出血患者可行肛门镜下治疗,包括橡胶圈结扎、注射、凝固或手术。

老年医学精要

老年患者中 内痔结直肠癌 是引起少量消化道出血的最常见原因。消化性溃疡憩室血管畸形 是导致老年人消化道大出血的最常见原因。静脉曲张破裂出血在老年人患者中较年轻人少见。

老年人对大量出血的耐受能力很差。相对于能够较好耐受反复出血的年轻患者,对老年人出血的诊断及治疗必须快速及时。

关键点

  • 便血可能来自于上消化道或下消化道出血。

  • 体位改变引起的生命体征改变对于判断严重出血是不可靠的指标。

  • 吐血、便血或黑便应视为紧急情况。

  • 静脉注射液体复苏应立即开始,可能需要输血和血液制品。

  • 80%患者的消化道出血可自行停止;在众多诊疗手段中,各种内镜方法为消化道出血的首选治疗方法。

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