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眼痛

作者:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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眼痛可以表现为尖锐的疼痛、钝痛或者搏动性疼痛,应与表面的刺激或者异物感鉴别。在某些疾病中,眼痛可因亮光而加重。眼痛可能是由于严重的疾病造成的,应该及时评价。许多引起眼痛的病因同时会引起眼红。

病理生理

角膜的神经分布丰富,对于疼痛高度敏感。许多影响角膜或者前房(如葡萄膜炎)的疾病还可以通过睫状肌痉挛引起疼痛;当存在睫状肌痉挛时,亮光引起肌肉收缩,加重疼痛。

病因

引起眼痛的疾病可以分为主要累及角膜的疾病,其他眼部疾病和疼痛牵涉到眼部的疾病(见 引起眼痛的部分病因)。

总体上 最常见的病因为:

  • 角膜擦伤

  • 异物

但是,大多数的角膜病变可以引起眼痛。

瘙痒感或者异物感可能是由于结膜或者角膜疾病引起的。

表格
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引起眼痛的部分病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法*

主要累及角膜的病变

接触镜相关角膜炎

眼痛,沙砾感,接触镜过度佩戴史,双眼充血,流泪,角膜水肿

临床评估

通常外伤史明确,眨眼时单侧眼痛,异物感

有时有诱发疾病,如倒睫

裂隙灯下可见损伤灶或者异物

临床检查,包括翻转眼睑检查

疼痛,异物感,畏光,眼红,角膜灰白色混浊,随之出现火山口样病变

可能有佩戴接触镜过夜史

刮片培养(由眼科医生进行)

严重的流行性角结膜炎 (伴有角膜炎的腺病毒性结膜炎 )

眼痛,沙砾感,双眼充血,大量水样分泌物,耳前淋巴结病,结膜水肿(结膜的隆起),常有眼睑水肿

荧光素染色可见角膜点状着染

临床评估

早期:单侧V1支配区皮肤红斑,其上有水疱和痂皮,有时累及鼻尖部

眼睑水肿,眼红

后期:充血,十分严重的疼痛

通常伴有葡萄膜炎

临床评估

如果诊断不明确可进行病毒培养

急性:前期有结膜炎,眼睑水疱

迟发急性或者复发性:裂隙灯下见典型的树枝状角膜病灶

通常单侧发病(在儿童或特应性患者可为双眼发病)

临床评估

如果诊断不明确可进行病毒培养

暴露于过度紫外线(如电弧光或者雪地里强烈阳光照射)后数小时发病

双侧性,眼痛,沙砾感

显著充血和荧光素染色下见典型的角膜点状着染

临床评估

其他眼部疾病

严重眼痛,头痛,恶心,呕吐,光晕,角膜混浊(水肿造成),显著眼红

眼压通常>40mmHg

眼科医生行房角镜检查

眼痛,睫状充血,畏光,通常存在危险因素(如自身免疫性疾病,外伤后)

裂隙灯下见细胞和闪辉

很少情况下见前房积脓

临床评估

眼痛,严重的结膜充血,畏光,严重视力下降,危险因素(通常见于近期内眼手术或者外伤后)

单侧发病

裂隙灯检查见细胞,闪辉,常有前房积脓

临床检查,眼科医生行房水或者玻璃体液的培养

轻度疼痛,可随眼球运动加重

视力下降,严重程度可表现为视野上小盲点至全盲

传入性瞳孔障碍(当患者仍保留一定视力时为提示性表现)

眼睑和角膜正常,有时可见视盘水肿

钆增强MRI观察视神经水肿和脑部的脱髓鞘病变(最多见于多发性硬化)

眼痛,眼周疼痛,眼睑充血和肿胀,眼球突出,眼外肌运动受损,视力下降,发热

单侧发病

有时之前有鼻窦炎症状

CT或者MRI

眼痛,眼周疼痛(可非常严重),单侧眼球突出

眼外肌运动受损,眶周肿胀,缓慢起病

CT或者MRI

活检

眼痛很严重(通常描述为钝痛),畏光,流泪,球结膜下红色或者紫色斑块,巩膜水肿

常有自身免疫性疾病病史

临床评估

引起牵涉痛的疾病

先前发作史,特征性发作模式(如每天的同一时间从集性发作)

刀割样,流鼻涕,流泪,面部潮红

临床评估

发作史,先兆,搏动性疼痛,恶心,有时有对光敏感或者畏光

临床评估,有时还包括MRI或CT(例如,40岁以后发病或有非典型的神经系统表现)

有时有眶周肿胀,除此之外眼部检查无明显异常表现

脓性鼻涕,头痛,或者随头位变化的眼部或者面部疼痛

面部疼痛,发热,有时有夜间痰咳,口臭

有时需CT检查

*常规检查包括裂隙灯检查,荧光素染色和眼压测量。

大多数患者有流泪和真性畏光(患侧闭眼后光照健眼引起患眼的疼痛)。

UV=紫外线,V1=三叉神经的眼支。

评价

病史

现病史应该明确疼痛的起病、性质和严重程度,以及既往发病情况(如每天从集性发作)。重要的相关症状包括真性畏光(病眼闭眼后光照健眼引起病眼疼痛),视力减退,异物感和眨眼时疼痛,眼动时疼痛。

系统回顾应该寻找提示病因的症状,包括偏头痛先兆发作;发热和寒战(感染);头动时疼痛,脓涕,咳痰和夜间咳嗽以及口臭(鼻窦炎)。

既往史应该包括存在眼痛危险因素的既往疾病,包括自身免疫性疾病、多发性硬化、偏头痛和鼻窦感染。此外的危险因素包括使用(和过度使用)接触镜(接触镜相关角膜炎),过度阳光或者电焊暴露(紫外线角膜炎),敲击或者钻击金属(异物)和近期眼部的外伤或者手术(眼内炎)。

体格检查

检查生命体征了解有无发热。检查鼻部了解有无脓性鼻涕、触诊面部了解有无触痛。如果有眼红,检查耳前区域了解有无淋巴结肿大。检查具有结膜水肿、耳前淋巴结肿大、点状角膜着染或者合并表现的患者时应注意清洁卫生,因为上述表现提示为流行性角结膜炎,具有高度传染性。

对具有眼痛表现的患者的眼部检查应该尽可能全面。检查最佳矫正视力。视野通常可以通过面对面检查法进行,但是这种检查方法由于患者配合不佳可能不太敏感(尤其是小面积的视野缺损)或者不可靠。光线由一眼移向另一眼以检查瞳孔大小和直接、间接对光反应。对于单侧眼痛的患者,闭合患眼后照射健眼;患眼的疼痛提示为真性畏光。检查眼外肌运动。检查眼眶和眶周组织。角膜缘周围最明显和集中的结膜充血称为睫状充血。

可能的条件下应进行裂隙灯检查。角膜荧光素染色和钴蓝光下高倍镜检查角膜。如果没有裂隙灯,可在荧光素染色后用伍德光照射在放大镜下检查角膜。进行眼底镜检查,和测量眼压。对于有异物感或无法解释的角膜擦伤的患者,应翻转眼睑并检查是否存在异物。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 呕吐、光晕或者角膜水肿

  • 全身性感染的表现(如发热,寒战)

  • 视力下降

  • 眼球突出

  • 眼外肌运动受限

临床表现解析

具有诊断意义的表现列于 引起眼痛的部分病因。有些表现可提示疾病的种类。

刺痒感或者异物感最多见于眼睑、结膜或者角膜浅层病变。可能出现对光线的敏感。

伴有畏光的表面疼痛常常伴有异物感和眨眼时疼痛;提示为角膜病变,最常见为异物或者擦伤。

深部疼痛通常表现为痠痛或者搏动性疼痛,通常提示为严重的疾病,例如青光眼、葡萄膜炎、巩膜炎、眼内炎、眼眶蜂窝织炎和眼眶炎性假瘤。这类病变中,眼睑肿胀和(或)眼球突出和眼外肌运动受限或者视力下降等表现提示为眼眶炎性假瘤、眼眶蜂窝织炎或者可能为严重的眼内炎。发热、寒战和触痛提示感染(如眼眶蜂窝织炎、鼻窦炎)。

眼红提示引起疼痛的疾病来源于眼部而非牵涉性的。

如果患眼闭眼后光照健眼引起患眼的疼痛(真性畏光),最常见病因为角膜病变或者葡萄膜炎。

睫状充血表明炎症在眼内(例如,由于葡萄膜炎或青光眼)而不是结膜。

如果表面麻醉眼药水(如丙美卡因)可以消除伴有眼红的眼痛,病因可能为角膜病变。

有些表现提示特定疾病的可能性更大。眼部钝伤数天后出现的疼痛和畏光提示为伤后葡萄膜炎。敲击或者钻击金属是导致隐匿性眼内金属异物的危险因素。伴随眼动的疼痛和与视力下降不成比例的瞳孔对光反应消失提示为视神经炎。

辅助检查

除少数情况下,通常无需辅助检查(见 引起眼痛的部分病因)。如果眼压升高怀疑为青光眼时,进行房角镜检查。如果怀疑眼眶炎性假瘤或者眼眶蜂窝织炎,或者怀疑为鼻窦炎但临床表现不明确时,应进行影像学检查(通常为CT或者MRI)。怀疑为视神经炎时通常进行MRI检查,有脑部的脱髓鞘病变提示多发性硬化。

怀疑眼内炎时可进行眼内液体(玻璃体和房水)的培养。病毒培养可用于证实临床诊断不明确的水痘带状疱疹性眼炎或者单纯疱疹性角膜炎。

治疗

治疗引起眼痛的病因。并治疗眼痛本身。根据需要使用全身性止痛药。由葡萄膜炎和许多角膜病变引起的疼痛也可以通过使用睫状肌麻痹眼药水(如1%环喷托酯,每日4次)缓解。

关键点

  • 大多数情况下通过临床评价能做出诊断。

  • 检查伴有双眼发红的患者应注意预防感染。

  • 重要的危险表现为呕吐、光晕、发热、视力下降、眼球突出和眼外肌运动受限。

  • 患眼闭眼后光照健眼引起患眼的疼痛(真性畏光)提示角膜病变或者葡萄膜炎。

  • 如果表面麻醉眼药水(如丙美卡因)可以缓解眼痛,病因为角膜病变。

  • 敲击或者钻击金属是导致隐匿性眼内金属异物的危险因素。

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