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视物模糊

作者:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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视物模糊是眼科最常见的主诉症状。通常是指逐渐发生的视力下降,与视敏度下降相关。单眼或者双眼的突然、完全视力丧失(盲), 急性视力下降。较小的视野缺损(例如小范围的视网膜脱离)的患者可能表现为视物模糊。

病因

视物模糊的最常见 病因(见 视物模糊的部分病因)包括

视物模糊包括四种常见机制:

  • 将光线传入视网膜的正常透明眼部结构(角膜、晶状体、玻璃体)出现混浊

  • 影响视网膜的疾病

  • 影响视神经及其连接的疾病

  • 屈光不正

表格
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视物模糊的部分病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

眼部结构的混浊

缓慢发病,常见危险因素(如年老、使用皮质类固醇),对比度下降,眩光

眼底镜检查或者裂隙灯检查可见晶状体混浊

临床评估

角膜混浊(如外伤后或者感染后的瘢痕)

裂隙灯下角膜异常

临床评估

累及视网膜的疾病

缓慢发病,中央视力受损(中心盲点)而周边视野不受累,黄斑玻璃膜疣或者瘢痕,新生血管膜

根据临床指证进行荧光血管造影检查或者其它视网膜影像检查

Infectious retinitis (eg, cytomegalovirus, Toxoplasma)

通常有HIV感染或者其他免疫抑制性疾病,常有眼红或者眼痛,异常视网膜表现

依据临床指证进行相关检查(如抗弓形体Toxoplasma 抗体)

主要为夜盲,逐渐发病,色素性视网膜病灶

由眼科医生进行特定的检查(如暗适应、视网膜电图)

系统性疾病引起的视网膜病变(如高血压,系统红斑狼疮,糖尿病,Waldenström巨球蛋白血症,多发性骨髓瘤或者其他可能引起高黏血症的疾病)

危险因素,眼底镜检查发现的视网膜异常(见 视网膜发现的判断

根据临床怀疑的疾病进行相关检查

危险因素(如糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、视网膜脱落或眼外伤)

视力模糊或扭曲(如直线呈波浪状)

眼底镜,光学相干断层扫描

黄斑裂孔

视野模糊,最初是中心性的

眼底镜,光学相干断层扫描

存在危险因素(如高血压、年龄和青光眼)

无痛视力下降(通常突发性)

有时候,视力模糊

眼底镜检查

有时需要荧光血管造影

有时需要光学相干断层扫描

累及视神经或者神经通路的疾病

逐渐发病,但多发性硬化的视神经炎起病快

通常为单侧或非对称性的

眼球运动时疼痛,直接对光反应减弱并不一致(传入性瞳孔障碍),有时可见视盘边界消失和/或眼球压痛

常需MRI以排除多发性硬化

影响聚焦的疾病

视力随所视物体距离改变,屈光矫正后视力正常

由验光师或者眼科医生进行屈光检查

某些疾病可能有不止一种机制。例如,早期的白内障或者由于控制不佳的糖尿病引起的可逆转的晶状体肿胀均能影响屈光系统。

由于某些疾病导致视物模糊(如急性角膜损害[例如擦伤]、溃疡、单纯疱疹病毒性角膜炎带状疱疹性角膜炎急性闭角型青光眼)的患者多数情况下是由于其他症状如眼痛和眼红而就诊。

罕见的能引起视物模糊的疾病包括遗传性视神经眼病(如显性视神经萎缩,Leber遗传性视神经病变)和由于维生素A缺乏造成的角膜瘢痕化。

评价

病史

现病史应该明确发病、病程、症状的进展过程,以及是单侧还是双侧的病变。应通过开放式的问题或者要求(如“请描述你所说的视物模糊是什么情况”)来尽量精确地描述症状。例如,细节的丢失不同于对比度的丢失。此外,患者不一定能够意识到视野缺损,而表现为楼梯少了几步或者是阅读时无法看见部分文字。重要的相关症状包括眼红、畏光、眼前漂浮物、闪光感和休息时或眼球运动时眼痛。必须明确暗视(夜视力)、明亮光线(引起视物模糊、星星暴发、光晕、畏光)、物体距离以及矫正眼镜是否影响视力和是否中心或者周边视力的受损。

系统回顾包括可能病因的相关症状询问,例如口渴和多尿(糖尿病)。

既往史应记录既往的眼外伤史或者其他已确诊的眼部疾病,并询问那些已知是眼病危险因素的疾病(如高血压,糖尿病,艾滋病/获得性免疫缺陷,系统性红斑狼疮,镰状细胞性贫血,以及可能引起血黏度升高的疾病多发性骨髓瘤或者Waldenstrom巨球蛋白血症等)。药物史应询问是否应用过可能影响视力的药物(如皮质类固醇)和治疗过可能影响视力的疾病(如糖尿病性视网膜病变)。

体格检查

根据需要检查视觉以外的系统;但是,所有眼部的检查是必需的。

检测视力是关键。许多患者没有尽全力。提供足够的时间和鼓励患者常常能获得更准确的结果。

理想情况下,患者在距离贴在墙上的Snellen视力表6m(约20英尺)远处测量视力。如果无法测量远视力,可以将视力表放在眼前约36cm(14英寸)的距离测量视力。>40岁的患者测量近视力时需要进行阅读矫正。视力检查需要单眼进行,对侧眼必须用一个实面的物体遮盖(而不是患者手指,因为手指在检查时可能分开)。如果受试者在6m的距离不能读出Snellen视力表最大的视标,则改在3m的距离处测量视力。如果即使在最近的距离都无法读出视力表上的视标,则检查者伸出不同数目的手指,并检查患者是否可以正确数指。如果无法数指,则检查患者是否可以判断手动。如果无法判断手动,则检查患眼是否可以感受到光线的照入,即光感。

视力检查应分别在患者不戴镜(裸眼)和戴镜的两种条件下进行。如果视力在戴镜条件下可以矫正,则问题为屈光不正。如果患者没有眼镜,则使用小孔矫正镜片。如果没有小孔镜片,可以在一张卡片上用18号针头戳一排孔,孔的大小略有差异。患者选择可以获得最佳视力的小孔来检查。如果小孔可以矫正视力,则提示问题为屈光不正。小孔矫正是一种快速、有效的诊断屈光不正的方法,而屈光不正是视物模糊的最常见病因。但是通过小孔镜片矫正的最佳视力通常只能达到20/30,而不是20/20。

眼部检查同样重要。手电筒试验检查直接和间接瞳孔对光反应。直接面对面检查法和Amsler表检查视野。

最好通过裂隙灯检查角膜是否有混浊。裂隙灯检查前房是否有细胞和闪辉,但在没有眼红或者眼痛的情况下,这种表现不太好解释患者的视物模糊。

使用眼底镜、裂隙灯或者两者结合,观察晶状体是否混浊。

使用直接眼底镜进行眼底检查。使用一滴拟交感滴眼液(如2.5%的去氧肾上腺素)、睫状肌麻痹剂(如1%环喷托酯或者1%托吡卡胺)或者两者联合散瞳后用眼底镜检查眼底可以观察到更多细节;约20分钟后能够充分散瞳。应尽可能检查可见范围的眼底,包括视网膜、黄斑、中心凹、血管和视盘以及视盘边缘。为了检查整个眼底(即看到周边的视网膜脱离),检查者,通常为眼科医生,必须使用间接眼底镜。

检测眼压。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 视力的突然变化

  • 眼痛(伴随或者不伴随眼球运动)

  • 视野缺损(既往存在或者通过检查发现)

  • 视网膜或者视盘的可见异常

  • HIV/AIDS或者其他免疫抑制性疾病

  • 可能引起视网膜病变的全身疾病(如镰状细胞性贫血,可能的高黏血症,糖尿病,高血压)

临床表现解析

症状和体征可以提示病因(见 视物模糊的部分病因)。

如果视力可以通过眼镜或者小孔镜片矫正,则单纯的屈光不正可能是引起视物模糊的病因。对比度的下降或者眩光应考虑到可能仍由白内障引起。

但是,警示症状提示有更严重的眼部疾病(见 部分警示发现的判断)需要进行全面的检查,包括裂隙灯检查,眼压检查,散瞳后眼底检查,以及根据检查结果可能需要立即或者急诊转诊至眼科医生处。

特殊的视网膜检查发现有助于提示病因(见 视网膜发现的判断)。

表格
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部分警示发现的判断

发现

可能病因

提示可能存在引起视网膜病变的系统性疾病(如镰状细胞性贫血,可能的高黏血症,糖尿病,高血压)的眼部表现

视网膜病

双侧对称性视野缺损

累及大脑视觉通路的病变

眼痛*

提示存在HIV/AIDS或者其他免疫抑制性疾病的眼部表现*

感染性视网膜炎

单眼视野缺损*

视网膜脱离,其他视网膜病变,其他视神经病变

视网膜或者视盘异常

感染性视网膜炎*, 视网膜色素变性,逐渐加重的视网膜病变*(见 视网膜发现的判断

突发视力变化*

视神经炎,视网膜病变的突然加重,或者其他眼部疾病( 急性视力下降

*通常需要紧急或立即转诊至眼科医生处。

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视网膜发现的判断

发现

可能病因

动脉变细,铜丝状外观,火焰状出血,动静脉压迹

视网膜中周部骨样色素细胞堆积(直接眼底镜下很难看到)

广泛出血,静脉扩张

高黏血症

视盘边缘模糊,提示视神经水肿

黄斑色素增生,视网膜色素上皮色素丢失,玻璃膜疣,出血

后部视网膜出现微血管瘤和新生血管

视网膜白色浸润灶,有时伴有红光反射消失或者玻璃体炎症

感染性视网膜炎

紧邻瘢痕的视网膜浸润灶提示弓形体病

辅助检查

如果视力在屈光矫正后大致恢复正常,则转诊患者至验光师或者眼科医生处进行进一步正式的屈光检查。如果视力无法通过屈光矫正但是没有任何警示症状,则转诊患者至眼科医生处做常规检查。具有某种警示症状的患者,应立即或者紧急转诊至眼科医生处检查。

具有全身疾病的症状或者体征的患者应进行相应的检查:

  • 糖尿病:指尖或者随机血糖检测

  • 控制不良的高血压和急性高血压性视网膜病变(出血,渗出或者视乳头水肿):尿常规,肾功能检查,监测血压,心电图检查

  • HIV/AIDS和视网膜异常:HIV血清学检查和CD4+细胞计数

  • SLE和视网膜异常:抗核抗体,血沉(ESR),和全血细胞计数/血常规(CBC)

  • Waldenstrom巨球蛋白血症,多发性骨髓瘤或者镰状细胞性贫血:全血细胞计数及分型计数和根据临床表现提示的其他检查(如血清蛋白电泳)

治疗

治疗原发疾病。矫正镜片可用于改善视力,即使导致视物模糊的原因并非仅仅是屈光不正(如早期白内障)。

老年医学精要

尽管正常情况下随着年龄增长在光线暗淡或失去对比敏感度的情况下视力会出现一定下降,但即便是在非常年老的患者,通过屈光矫正仍然能够达到20/20的视力。

关键点

  • 如果视力通过小孔镜片可以矫正,屈光不正为可能病因。

  • 如果小孔镜无法矫正视力而且没有明显的白内障或者角膜异常,则应该散瞳后检查眼底。

  • 许多眼底镜检查发现的眼底异常,尤其是近期出现症状加重的,需要立即或者急诊转诊至眼科医生处。

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