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急性视力下降

作者:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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视力下降如果发生在数分钟或者一两天内,一般考虑为急性的视力下降。视力下降可以影响单眼或者双眼,全部或者部分视野。仅有小范围视野缺损(如小范围的视网膜脱离所致)的患者可能主诉为视物模糊。

病理生理

急性视力下降有三种常见的原因:

  • 眼球将光线传递到视网膜的光学通路中正常透明的组织(如角膜、玻璃体)发生混浊

  • 视网膜病变

  • 影响视神经或者视觉通路的病变

病因

急性视力下降最常见的病因为:

此外,突然意识到的视力下降(假性急性视力下降)最初可表现为突然发病。例如,长期单眼视力下降的患者(可能由于严重的白内障引起)会在遮盖另一眼时突然意识到病眼的视力下降。

是否合并疼痛可以帮助鉴别疾病(见{blank} 引起急性视力下降的一些疾病)。

大多数可以累及整个眼球并造成完全视力下降的疾病也可以仅累及眼的一部分并引起部分视野缺损(例如视网膜分支动脉或者静脉阻塞,局限性的视网膜脱离)。

急性视力下降的相对少见病因包括:

  • 前部葡萄膜炎(常见的疾病,但是引起的眼球疼痛可以严重到在患者出现视力下降前即来就诊)

  • 进展性的视网膜炎

  • 某些药物(如甲醇、水杨酸、麦角生物碱、奎宁)

表格
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引起急性视力下降的一些疾病

病因

有提示意义的临床表现

诊断处理

不伴眼痛的急性视力下降

一过性黑矇

单眼失明持续数分钟至数小时(如果是脑血管疾病引起的,则通常小于5分钟)

可考虑行

颈动脉超声检查

超声心动图

MRI或CT

ECG

连续心律监测

动脉炎性缺血性视神经病变(通常见于 巨细胞(颞侧)动脉炎患者)

有时有头痛、咀嚼暂停或者吞咽暂停,颞动脉触痛或者肿胀,视乳头苍白水肿伴有周围的出血,视网膜动脉或者其分支阻塞

有时有近端肌肉疼痛伴强直( 风湿性多肌痛所致)

红细胞沉降率,C反应蛋白水平(CRP),血小板计数

颞动脉活检

功能性视力下降(不常见)

正常瞳孔光反射,阳性视动震颤,眼科检查未见客观异常体征

常常无法写名字或者将分开的双手合起

有时尽管主诉有严重的视力丧失,但是情绪冷漠

临床评估

如果怀疑该诊断,进行眼科检查和视觉诱发电位检查

年龄相关性黄斑变性中新生血管引起的黄斑出血

黄斑及其周围组织内部或者深部的出血灶

临床评估

非动脉炎型缺血性视神经病变

视盘的水肿和出血

有时有下方和中心视野的缺损

存在危险因素(如 糖尿病高血压和低血压发作)

血沉,C反应蛋白和血小板计数

可考虑颞动脉活检以排除巨细胞动脉炎

眼型偏头痛

通常持续10~60分钟的闪烁暗点、马赛克样图案或者完全的视力丧失,常随后出现头痛

常见于年轻患者

临床评估

发病极其迅速,视网膜苍白,黄斑樱桃红点,有时见Hollenhorst斑(动脉阻塞部位的反光小体)

存在血管性疾病的危险因素

血沉、C反应蛋白和血小板计数检查以排除巨细胞动脉炎

颈动脉超声检查

超声心动图

可考虑行MRI或者CT

心电图

连续心律监测

近期增加的漂浮物和(或)闪光幻觉(闪光感)

视野缺损,眼底镜下见视网膜皱褶

危险因素(如外伤、眼部手术、高度近视;男性,年老)

临床评估

频繁、多发、弥漫分布的视网膜出血

危险因素(如糖尿病、高血压、高血黏度综合征, 镰状细胞性贫血

临床评估

双侧对称(同侧)的视野缺损,未受损部位视野的视敏度无下降(双侧枕叶病变例外且少见,但可发生于基底动脉阻塞)

存在动脉粥样硬化的危险因素

颈动脉超声检查

超声心动图

可考虑行MRI或者CT

心电图

连续心律监测

玻璃体积血

既往有眼前漂浮物或者蜘蛛网样物体

危险因素(如糖尿病、视网膜裂孔、镰状细胞性贫血、外伤)

可行 眼部超声波检查了解视网膜情况

伴有眼痛的急性视力下降

光晕、恶心、头痛、畏光、结膜充血、角膜水肿、浅前房、眼压通常>40

急诊眼科检查

前房角镜检查

荧光素染色和(或)裂隙灯检查可见角膜溃疡灶

危险因素(如创伤、隐形眼镜佩戴史)

眼科评价

漂浮物、结膜充血、眼底红光反射减弱和(或)前房积脓

危险因素(眼部手术后感染、眼球破裂伤、眼内异物[如金属敲击],真菌血症或者菌血症)

急诊眼科检查,前房和玻璃体液培养

视神经炎(通常疼痛但不绝对)

眼球转动时轻微疼痛,传入性瞳孔障碍(发生更早)

视野缺损,典型的是中央缺损

色觉检查显示异常

有时有视盘水肿

钆增强MRI检查以明确多发性硬化及相关疾病

评价

病史

现病史应该包括视力下降的起因、持续时间、进展和部位(单眼或双眼,全视野或者部分视野缺损以及视野缺损的特殊部位)。重要的相关视觉症状包括眼前漂浮物,闪光感,光晕,色觉异常和锯齿状或者马赛克样图案(闪烁暗点)。应询问患者是否合并眼球疼痛,以及疼痛是否持续存在或者仅在眼球运动时出现。

系统回顾应该注意可能引起视力下降的眼外症状,包括咀嚼或吞咽暂停,颞部头痛,近端肌肉疼痛,和强直(巨细胞动脉炎);和头痛(眼型偏头痛)。

既往史应该注意眼病的危险因素(如隐形眼镜佩戴史、严重近视、近期眼部手术史或者外伤),血管疾病的危险因素(如 糖尿病高血压)和血液系统疾病(如镰状细胞性贫血或者Waldenström巨球蛋白血症或多发性骨髓瘤等可以引起高黏血症的疾病)。

家族史应该注意任何偏头痛的家族史。

体格检查

检测包括体温在内的生命体征。

如果考虑短暂缺血发作的诊断,需要进行全面的神经科检查。触诊检查穿行太阳穴区域颞动脉的搏动、疼痛以及结节。但是,最主要的检查应集中于眼部。

眼部检查包括:

  • 检测视力。

  • 采用面对面检查法检查周边视野。

  • Amsler表检查中心视野。

  • 手电筒试验检查瞳孔的直接和间接对光反应。

  • 评估眼球运动。

  • 色板检查色觉。

  • 如果可能的话,用裂隙灯检查眼睑、结膜和巩膜。

  • 荧光素染色检查角膜。

  • 对有眼痛或者结膜充血的患者,则检查前房是否存在细胞和闪辉现象。

  • 用直接眼底镜和(或)裂隙灯检查晶状体是否发生白内障。

  • 测量眼压。

  • 最好用一滴拟交感滴眼液(如2.5%的去氧肾上腺素)和(或)睫状肌麻痹剂(如1%环喷托酯或者1%托比卡胺)散瞳后用眼底镜检查眼底;通常约20分钟能充分散瞳。检查整个眼底,包括视网膜、黄斑、中心凹、血管和视盘及其边缘。

  • 如果瞳孔光反应正常并且怀疑为功能性视力下降(罕见),则应检查视动性眼球震颤。如果没有视动性鼓状器,则用一个镜子放在患者眼前并缓慢移动。如果患者能够看见,则眼球通常追踪镜子的移动(即考虑为视动性眼震阳性)。

危险信号

急性视力下降本身就是一个警示症状;大多数病因都是严重的。

临床表现解析

急性视力下降的诊断可以系统性的进行。视野缺损 的特殊形态有助于病因的判断。其他临床发现也可以帮助判断急性视力下降的病因

  • 眼底镜检查难以看见红光反射提示透明结构发生混浊(如由角膜溃疡、玻璃体积血或者严重的眼内炎等引起)。

  • 能引起急性视力下降的严重视网膜病变可以通过眼底镜检查发现,尤其是在散瞳后。视网膜脱离可以表现为视网膜的皱褶;视网膜静脉阻塞可以表现为显著的视网膜出血;视网膜动脉阻塞可以表现为视网膜苍白伴黄斑樱桃红点。

  • 传入性瞳孔障碍(直接对光反应消失而间接对光反应正常),而其他检查都正常(除了有时可见视盘的异常),提示视神经或者视网膜(即视交叉前)的异常。

此外,下述情况可能对诊断有所帮助:

  • 单眼的症状提示病变发生于视交叉前。

  • 双侧、对称性(同侧)的视野缺损提示病变发生在视交叉后。

  • 持续眼痛提示角膜病变(溃疡或者擦伤)、前房炎症或者眼压升高;而伴随眼动的疼痛提示视神经炎。

  • 颞部头痛提示巨细胞动脉炎或者偏头痛。

检查

症状(如颞部头痛,咀嚼暂停,近端肌肉疼痛、强直)或体征(如颞动脉触痛或者硬结、视网膜苍白、视乳头水肿)提示有视神经或者视网膜缺血的所有患者都应该检查血沉,C-反应蛋白和血小板计数以排除巨细胞动脉炎

其他检查参见 {blank} 引起急性视力下降的一些疾病。下述检查格外重要:

  • 如果散瞳后眼科医生应用间接眼底镜仍然无法看清视网膜,则应用超声波检查视网膜。

  • 有眼球运动痛或者传入性瞳孔障碍,尤其是眼底镜下发现视神经水肿的患者,应行钆增强MRI检查以排除多发性硬化。

治疗

针对病因治疗。如果病因可以治疗的话,通常应该立即进行治疗。很多情况下(如血管性病变),治疗无法挽救病眼的视功能,但是可以降低对侧眼出现相同病变的风险或减少相同病因引起的并发症(例如,缺血性卒中)。

关键点

  • 诊断和治疗应该尽可能快地进行。

  • 伴有传入性瞳孔障碍的单眼急性视力下降提示病变位于眼部或者视交叉前的视神经。

  • 急性单眼视力下降或者传入性瞳孔障碍的患者,以及眼底镜检查伴有或无视神经异常但其他眼科检查都正常的,考虑为视神经病变,尤其是缺血性病变可能。

  • 急性单眼视力下降、眼痛和结膜充血的患者,考虑角膜溃疡、急性闭角型青光眼、眼内炎或者严重的前部葡萄膜炎的可能。

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