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糖尿病性视网膜病变

作者:

Sonia Mehta

, MD, Vitreoretinal Diseases and Surgery Service, Wills Eye Hospital, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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糖尿病性视网膜病变表现包括微动脉瘤、视网膜内出血、渗出、黄斑水肿、黄斑缺血、新生血管、玻璃体出血和牵引性视网膜脱离,疾病的后期才出现症状。眼底镜检查可以明确诊断,彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描可以发现更多的细节。治疗包括控制血糖和血压。眼部治疗包括视网膜激光光凝,玻璃体内注射抗血管内皮细胞生长因子的药物(例如,阿柏西普,雷珠单抗,贝伐单抗),眼内的皮质类固醇和(或)玻璃体切除术

病理生理

糖尿病性视网膜病变是一种主要致盲眼病,尤其是在工作年龄的成年人。视网膜病变的严重程度和下列因素高度相关

  • 糖尿病的病程

  • 血糖水平

  • 血压水平

怀孕可以损害血糖控制因而加重视网膜病变。

非增殖性视网膜病变

非增殖性视网膜病变(也称背景期视网膜病变)首先发生,出现毛细血管通透性增加、微动脉瘤、出血、渗出、黄斑缺血和黄斑水肿(源于毛细血管的液性渗漏导致视网膜增厚)。

增殖性视网膜病变

在非增殖性视网膜病变之后发生增殖性视网膜病变,并且更加严重;并可能导致玻璃体出血和牵引性视网膜脱离。增殖性视网膜病变特征性表现为异常新的血管形成(新生血管化),新生血管位于视网膜的内(玻璃体)界面并可长入玻璃体腔引起玻璃体出血。新生血管常伴有视网膜前纤维组织,其随同玻璃体一起,能收缩并导致牵引性视网膜脱离。新生血管还可出现在眼球前段的虹膜组织,能长入虹膜周边部前房角内引起新生血管性青光眼。增殖性视网膜病变可造成严重视力下降。

非增殖性和增殖性视网膜病变均可发生临床显著的黄斑水肿,是糖尿病性视网膜病变视力丢失的最常见原因。

症状和体征

非增殖性视网膜病变

黄斑水肿或者黄斑缺血引起视觉症状。然而,患者甚至在晚期视网膜病变也可能没有视力丧失。非增殖性视网膜病变最早的体征是

  • 毛细血管微血管瘤

  • 点状和斑片状视网膜出血

  • 硬性渗出

  • 棉毛斑(软性渗出)

硬性渗出是分散的黄色颗粒物,在视网膜内。如果存在,提示为慢性水肿。棉毛斑是视网膜神经纤维层的微梗死灶,造成视网膜的浑浊,棉毛斑的边缘模糊呈白色,阻碍其下方血管的观察。

后期表现体征为

  • 黄斑水肿(裂隙灯检查表现为视网膜的隆起并且层次模糊)

  • 静脉扩张和视网膜内微血管的异常

增殖性视网膜病变

症状可包括视力模糊以及眼前飘浮物(黑点)或者闪光感,以及突然的严重的无痛性视力下降。这些症状是通常由玻璃体出血或者牵引性视网膜脱离导致。

不同与非增殖性视网膜病变,增殖性视网膜病变形成视神经或者视网膜表面的微小视网膜前新生血管。眼底镜下可见黄斑水肿或者视网膜出血。

诊断

  • 眼底镜检查

  • 彩色眼底照相

  • 荧光血管造影

  • 光学相干断层扫描

眼底镜检查可明确诊断。彩色眼底照相有助于视网膜病变的分级。荧光血管造影可明确病变的程度范围、帮助确立治疗方案以及监测治疗效果。光学相干断层扫描也对明确黄斑水肿的严重程度和评估治疗反应有帮助。

筛查

由于早期诊断非常重要,因此糖尿病病人应该每年接受一次扩瞳眼科检查。患有糖尿病的孕妇应该每3个月进行1次眼科检查。出现视觉症状(如视物模糊)时应该至眼科医生处就诊。

治疗

  • 控制血糖和血压

  • 对黄斑水肿,眼内注射抗血管内皮生长因子(抗VEGF)药物,眼内的皮质类固醇的植入物,局部激光,和/或玻璃体切除术

  • 对于高危或者复杂的增殖性糖尿病性视网膜病变,全视网膜光凝治疗,有时需行玻璃体切除术

血糖以及血压的控制很重要;血糖的严格监控能够推迟视网膜病变的进展。临床显著的糖尿病性黄斑水肿眼内注射抗VEGF药物(如,雷珠单抗,贝伐单抗,阿柏西普)和/或与局部激光光凝治疗 ( 1)。眼内注射地塞米松和玻璃体腔内注射曲安奈德可治疗持续性黄斑水肿。在某些国家,眼内氟轻松植入物可用于治疗慢性糖尿病性黄斑水肿。对顽固的糖尿病性黄斑水肿,玻璃体切除术有助。对选择性的严重非增殖性视网膜病变病例,可以进行全视网膜光凝术;但是通常是密切随访至出现增殖性视网膜病变时才采用。

增殖性视网膜病变具有发生玻璃体积血、视网膜前广泛新生血管、或眼前节新生血管/新生血管性青光眼等高风险时,应施行全视网膜光凝术。最近的研究也支持玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗在增殖期糖尿病视网膜病变中的治疗作用(2)。这种治疗明显减少严重视力丧失的风险。

下列情况下,玻璃体切除术 可以帮助保存或者常常恢复失去的视力:

  • 持续的玻璃体出血

  • 广泛的视网膜前膜形成

  • 牵引性视网膜脱离

  • 顽固的糖尿病性黄斑水肿

治疗参考文献

  • 1.The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network.Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema.(阿法西普、贝伐单抗或雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿)N Engl J M372(13):1193-1203, 2015.doi:10.1056/NEJMoa1414264.

  • 2.Beaulieu WT, Bressler NM, Melia M, et al:全视网膜光凝术与雷珠单抗治疗增殖性糖尿病视网膜病变:来自随机临床试验的以患者为中心的结果。Am J Ophthalmol170:206-213, 2016.doi: 10.1016/j.ajo.2016.08.008.

预防

血糖以及血压的控制是关键;血糖的严格监控能够推迟视网膜病变的发生。

关键点

  • 糖尿病性视网膜病的特征可以包括微血管瘤,视网膜内出血,渗出物,棉r斑,黄斑水肿,黄斑缺血,新血管形成,玻璃体出血,和牵引性视网膜脱离。

  • 疾病进展到一定程度才出现症状。

  • 糖尿病性视网膜病变患者做彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描检查。

  • 筛查所有糖尿病病人,每年接受一次扩瞳眼科检查。

  • 黄斑水肿的患者治疗采用眼内注射抗VEGF药物(如,雷珠单抗,阿柏西普,贝伐单抗),眼内的皮质类固醇植入物,局部激光光凝,和/或玻璃体切除术。

  • 对于高危或者复杂的增殖性糖尿病性视网膜病变患者,全视网膜光凝治疗,有时需进行玻璃体切除术。

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