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年龄相关性黄斑变性 (AMD 或 ARMD)

(老年性黄斑变性)

作者:

Sonia Mehta

, MD, Vitreoretinal Diseases and Surgery Service, Wills Eye Hospital, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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年龄相关性黄斑变性是老年人不可逆性中心视力下降的最常见原因。散瞳眼底镜检查具有诊断价值;彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描(OCT)有助于明确诊断和帮助指导治疗。治疗措施包括饮食辅助,玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物,激光光凝,光动力学治疗,以及低视力助视器。

年龄相关性黄斑变性(AMD)是老年人永久性、不可逆视力下降的主要病因。它在白种人更常见。

病因

危险因素包括:

  • 年龄

  • 遗传变异(如异常的补体因子H)

  • 家族史

  • 吸烟

  • 心血管疾病

  • 高血压

  • 肥胖

  • 日晒

  • 饮食中缺乏ω-3脂肪酸和深色绿叶蔬菜

病理生理

AMD有两种不同类型:

  • 干性(非渗出性或萎缩性):所有的AMD开始为干燥的形式。大约85%的AMD患者只是干性的AMD。

  • 湿性(渗出性或者新生血管性):湿性AMD患者约占15%。

虽然只有15%的AMD患者具有湿性的形式,但湿性AMD导致严重视力丧失的达80〜90%。

干性AMD 造成视网膜色素上皮细胞的变化,典型地可见暗黑针点样区域。视网膜色素上皮细胞在维持视锥细胞和视杆细胞的健康和良好功能方面起着关键作用。视杆和视锥细胞的代谢产物积累造成了玻璃膜疣,外观上表现为黄色斑点。脉络膜视网膜萎缩区域(称为地图样萎缩)发生在较晚期的干性AMD病例。它没有隆起的黄斑瘢痕(盘状瘢痕)、水肿、出血或渗出灶。

湿性AMD 即在称之为脉络膜新生血管化(异常的新生血管形成)过程中该新生的异常血管发展到视网膜下。局部的黄斑水肿或出血可引起黄斑区的隆起或者局限性色素上皮脱离。最终未经治疗的新生血管膜形成黄斑下盘状瘢痕。

症状和体征

干性AMD

经过数年发生无痛性的中心视力的丧失,大多数患者留存一定的视力足以阅读和开车。中心盲点(暗点)通常在疾病的晚期出现,有时能变得严重。症状通常为双侧性。

眼底镜下改变包括:

  • 视网膜色素上皮的改变

  • 玻璃膜疣

  • 视网膜脉络膜萎缩区域

湿性AMD

快速视力下降,通常几天到几周,是湿性AMD的特征。最初症状通常表现为视物变形,例如中心盲点或者直线变弯曲(视物变形症)。周边视力以及色觉一般不受影响;但是可致患眼为法定盲(<20/200),尤其是在未接受治疗的情况下。湿性AMD通常某一时间累及一只眼,因此症状通常为单侧性的。

眼底镜下改变包括:

  • 视网膜下积液,表现为局部的视网膜隆起

  • 视网膜水肿

  • 黄斑下灰绿色的变色

  • 黄斑内或者周围的渗出

  • 视网膜色素上皮的脱离(可见视网膜隆起的区域)

  • 黄斑内或者周围的视网膜下出血

诊断

  • 眼底镜检查

  • 彩色眼底照相

  • 荧光血管造影

  • 光学相干断层扫描

诊断两种AMD均依据眼底检查。视觉改变常能通过Amsler表发现({blank} 视野检查)。提示湿性AMD时做彩色眼底照相和荧光血管造影检查。荧光血管造影可以显示视网膜下的脉络膜新生血管膜并明确它的特征以及地图样萎缩的范围。光学相干断层扫描(OCT)帮助明确视网膜内和视网膜下的液体,并帮助评估治疗效果。

治疗

  • 高危干性AMD或者单侧湿性AMD可饮食辅助治疗

  • 湿性AMD可玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗或者激光治疗

  • 支持性措施

干性AMD

没有办法扭转干性AMD造成的损害。具有广泛的玻璃膜疣、色素改变、和/或地图样萎缩的患者可以通过采取以下的每日补充能降低发展为晚期AMD25%的风险:

  • 氧化锌80mg

  • 铜2mg

  • 维生素C500mg

  • 维生素E400IU

  • Lutein 10 mg/zeaxanthin 2 mg (orLutein 10 mg/zeaxanthin 2 mg (or β叶黄素10mg/玉米黄质2mg(或对不吸烟的患者β-胡萝卜素15mg或维生素A 28,000 IU)

β胡萝卜素可增加现在和曾经吸烟者罹患肺癌的风险。近期,用叶黄素胡加玉米黄质替代 beta 萝卜素已被证明具有相似的功效 (1)。因此,这种替代治疗应给现在或以前吸烟的患者予以考虑。这些补充剂中的锌成分增加了泌尿系统疾病住院的风险。有些病人服用 β胡萝卜素也有皮肤发黄的。减少心血管危险因素,以及经常吃高含 ω-3脂肪酸的食物和深绿色叶菜可能会有助于减缓病情发展;然而,最近的大型临床试验未显示出补充ω-3脂肪酸可减缓疾病进展。

湿性AMD

应该推荐单侧湿性AMD患者采用适于干性AMD的日常营养补充,以减少另一只眼AMD引起视力丧失的风险。其它治疗的选择取决与新生血管的大小、位置和类型。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(抗VEGF)药物(通常为雷珠单抗,贝伐单抗,或阿柏西普)可以显著降低视力丧失的风险,并帮助1/3的病人恢复阅读视力。对黄斑中心凹外新生血管的这一亚型患者进行热激光光凝治疗可阻止严重的视力下降。光动力学治疗也是一种激光治疗,在特定条件下也有助于改善病情。皮质类固醇(如曲安奈德)有时可以和抗VEGF药物一起做眼内注射。其它治疗方法包括经瞳孔温热治疗、视网膜下手术和黄斑转位术,已很少使用。

治疗参考文献

支持性措施

对已丧失中心视力的患者,可以选择低视力助视器如放大器、高倍阅读眼镜、大的计算机显示器和望远镜等改善生活质量。此外,有些软件可以将电脑里的数据以大字体或者合成声音阅读出来帮助患者。推荐患者接受低视力康复咨询。

关键点

  • AMD在白人中更常见,是老年人永久性视力丧失的主要原因。

  • AMD可以是干性(非渗出性或萎缩性)或湿性(渗出性或新生血管性)。

  • 虽然AMD的85%是干性的,但造成AMD严重视力丧失的80%至90%是湿性的。

  • 干性AMD眼底表现包括玻璃膜疣、脉络膜视网膜萎缩灶、和视网膜色素上皮细胞的改变。

  • 湿性AMD眼底表现包括视网膜水肿和局部隆起,视网膜色素上皮脱离,黄斑下灰绿色变色,和黄斑内及其周围渗出物。

  • 眼底镜检查可以明确诊断患者的AMD,做彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描检查。

  • 对单侧湿性或高风险的干性AMD处方膳食补充。

  • 湿性AMD可玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗或者激光治疗

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