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眶隔前和眼眶蜂窝织炎

作者:

James Garrity

, MD, Mayo Clinic College of Medicine

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 11月 2017
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眶隔前蜂窝织炎(眶周蜂窝织炎)是指眼睑和眶隔前周围皮肤的感染。眼眶蜂窝织炎是指眶隔后的眼眶组织感染。两种类型的感染均可能来自外部感染灶(如伤口),鼻窦或者牙源性感染的蔓延,或者远处感染灶的转移。症状包括眼睑疼痛、色泽改变和肿胀,眼眶蜂窝织炎还可引起发热、烦躁、眼球突出、眼球运动障碍和视力损害。诊断依据病史、眼科检查和CT或者MRI。治疗措施为抗生素,有时需手术引流。

眶隔前和眼眶蜂窝织炎是不同的疾病,部分临床症状和体征相同。眶隔前蜂窝织炎通常位于眶隔表浅部位。眼眶蜂窝织炎则通常位于眶隔深部。两种类型都更多见于儿童;眶隔前蜂窝织炎远多于眼眶蜂窝织炎。

病因

眶隔前蜂窝织炎 是通常由颜面局部或者眼睑外伤、昆虫或动物蜇咬、结膜炎睑板腺囊肿感染、或者 鼻窦炎等邻近的感染蔓延造成。

眼眶蜂窝织炎 最常见的原因是邻近鼻窦感染扩大,尤其是筛窦。少数情况下眼眶蜂窝织炎是由局部外伤(如昆虫或动物蜇咬、眼睑穿透伤)后直接感染,或者面部或者牙源性感染蔓延,或者血行传播造成。

病原菌根据病因、年龄而各不相同。Streptococcus pneumoniae肺炎链球菌是鼻窦感染最常见的病原菌,金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus和化脓性链球菌S. pyogenes是局部外伤后发生蜂窝织炎的主要病原菌。Haemophilus influenzaeB型流感嗜血杆菌过去是一种常见的病原,现在由于疫苗的推广已经相对少见。真菌是一种少见病原菌,主要在糖尿病和免疫抑制患者引起眼眶蜂窝织炎。<9岁儿童的感染,典型的是单一需氧菌感染;随着年龄增长,尤其是>15岁患者的感染,典型的是包括需氧菌和厌氧菌(如类杆菌属Bacteroides、消化链球菌属 Peptostreptococcus)在内的多种病原菌混合感染。

病理生理

由于眼眶蜂窝织炎来自仅隔一层薄骨壁、大的邻近强烈感染灶(如鼻窦炎),眼眶的感染可能非常广泛和严重。骨膜下可出现积液腔,有的相当大,称为骨膜下脓肿,但许多最初是无菌性的。

眶隔前和眼眶蜂窝织炎

眶隔前和眼眶蜂窝织炎

眼眶蜂窝织炎并发症包括眶内压升高引起缺血性视网膜病变和视神经病变所致的视力下降(占3%~11%);眼眶软组织炎症造成的眼球运动受限(眼肌麻痹);炎症进一步扩散至颅内引起中枢神经系统并发症,如海绵窦栓塞、脑膜炎和脑脓肿。

症状和体征

眶隔前蜂窝织炎引起眼睑触痛、肿胀、皮温升高、充血或者色泽改变(如流感嗜血杆菌 H. influenzae可引起紫蓝色外观),有时发热。患者可能由于肿胀而无法睁眼。由于肿胀和不适使得眼部检查困难,但如果能够配合检查,则视力不受影响、眼球运动完好,且无眼球突出。

眼眶蜂窝织炎的症状和体征包括眼睑和周围软组织的肿胀充血、结膜充血水肿、眼球运动受限、眼球运动疼痛、视力下降以及因眼眶肿胀所致的眼球突出。常常同时伴有原发感染的体征(如鼻窦炎可出现鼻部分泌物和出血、牙周疼痛和脓肿引起的肿胀)。常出现发热。头痛及嗜睡时应该考虑伴有脑膜炎可能。感染早期上述症状和体征可能部分或者全部缺乏。

如果骨膜下脓肿足够大的话,能加重眼睑的肿胀充血、眼球运动受限、眼球突出和视力减退等眼眶蜂窝织炎的症状。

诊断

  • 主要依据临床检查

  • 如果怀疑眼眶蜂窝织炎,需行CT或者MRI检查

眶隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎的诊断主要依据临床。其它需要考虑的疾病包括外伤、不伴蜂窝织炎的昆虫或者动物蜇咬、异物残留、过敏反应、肿瘤和炎性假眼眶瘤。

眼睑肿胀可能需要眼睑拉钩帮助才能观察到眼球结构,严重感染的早期症状可能非常轻微。怀疑眼眶蜂窝织炎的患者应该到眼科医生处就诊。

眶隔前蜂窝织炎与眼眶蜂窝织炎临床上通常可以鉴别。除了眼睑肿胀外,如果眼球检查正常,眶隔前蜂窝织炎可能大。如果皮肤有局部感染灶,则眶隔前蜂窝织炎可能更大。

经验与提示

  • 如果眼球运动减少,眼球运动痛,眼球突出或视力下降,怀疑眼眶蜂窝织炎并到眼科医生处就诊。

如果检查结果模棱两可、检查困难(如在年幼儿童)、或存在鼻腔分泌物(提示鼻窦炎)时,应该进行CT或者MRI检查以排除眼眶蜂窝织炎、肿瘤和假瘤。如果考虑有海绵窦栓塞时,MRI检查优于CT。

眼球突出的方向可能提示感染的部位。例如额窦感染的蔓延推挤眼球向下方突出,而筛窦感染的蔓延推挤眼球向外侧突出。

眼眶蜂窝织炎的患者通常需行血培养(理想的时间为开始抗生素治疗前),但是阳性率低于三分之一。怀疑脑膜炎的患者需行腰穿♦检查。如果怀疑鼻窦炎为原发感染,则进行鼻窦液体的培养。其它实验室检查没有特别帮助。

治疗

  • 抗生素

眶隔前蜂窝织炎

眶隔前蜂窝织炎患者的初始治疗应该针对鼻窦炎的病原菌(肺炎链球菌S. pneumoniae,非典型流感嗜血杆菌 H. influenzae,金黄色葡萄球菌S. aureus,卡他莫拉菌Moraxella catarrhalis);在耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 S. aureus感染的流行区,应该增加适当的药物(如克林霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、强力霉素口服治疗,或者住院病人使用万古霉素治疗)。伴有污染伤口的患者,必须考虑革兰氏阴性菌感染的可能。

门诊患者治疗适用于眼眶蜂窝织炎已经明确排除的患者;和没有全身感染征象并且有负责的家长或者监护人的儿童患者。应由眼科医生密切随访患者。门诊患者治疗方案包括阿莫西林/克拉维酸(<12岁的儿童)剂量为30mg/kg口服,每8小时1次;成人为500mg口服,每日3次,或875mg口服,每日2次)治疗10天。

住院患者可选用氨苄西林/舒巴坦,儿童剂量为50mg/kg静脉注射,每6小时1次,成人为1.5~3g静脉注射(氨苄西林最大剂量8g/天),每6小时1次,治疗7天。

眼眶蜂窝织炎

眼眶蜂窝织炎患者应该住院治疗,抗生素剂量为脑膜炎治疗剂量( 治疗急性细菌性脑膜炎的抗生素常用剂量*)。伴有鼻窦炎的患者可以选第2代或者第3代头孢菌素,如头孢噻肟,<12岁的儿童剂量为50mg/kg静脉注射,每6小时1次;成人为1~2g静脉注射,每6小时1次,治疗14天;另外还可以选用亚胺培南、头孢曲松、哌拉西林/他左巴坦。如果蜂窝织炎和外伤或者异物有关,治疗应该同时针对革兰氏阳性菌(如万古霉素1g静脉注射,每12小时1次)和革兰氏阴性菌(厄他培南100mg静脉注射,每日1次),治疗周期为7~10天,或者直到病情改善。

出现下列情况,应该施行眼眶减压、脓肿引流和(或)感染鼻窦开放术:

  • 危及视力。

  • 疑有脓肿或者异物。

  • 影像学显示有眼眶脓肿或者大的骨膜下脓肿。

  • 抗生素治疗未能控制感染。

关键点

  • 依据感染存在于眶隔前或后,来区分眶隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎。

  • 眼眶蜂窝织炎通常由感染的筛窦或额窦炎蔓延引起,眶隔前蜂窝织炎通常由面部或眼睑损伤、昆虫或动物蜇咬、结膜炎和睑板腺囊肿感染蔓延引起。

  • 两种疾病均可引起触痛、肿胀、皮肤发热、发红或眼睑变色和全身发热。

  • 如果眼球运动减少、眼球运动痛、眼球突出或视力下降,可能为眼眶蜂窝织炎。

  • 应用抗生素治疗,对于复杂的眼眶蜂窝织炎(如脓肿、异物、视力损害、抗生素治疗失败)要考虑手术治疗。

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