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原发性开角型青光眼

作者:

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

最后一次全面审校/修订者 8月 2017| 内容末次修改日期 8月 2017
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原发性开角型青光眼是一组伴有视神经损伤并且前房角开放的综合征,眼压可以升高或有时处于正常范围。症状是视野缺损的结果。通过眼底镜检查、房角镜检查、视野检测和眼压测量来明确诊断。治疗方法包括局部用药(如前列腺素衍生物、β-受体阻滞剂),常需要激光或者切开手术来增加房水引流。

也可以参考青光眼概述

病因

尽管开角型青光眼可以有很多种病因({blank} 开角型青光眼:根据房水外流受阻机制进行分型*),但60%~70%的病例找不到确切的病因称为原发性开角型青光眼。通常原发性开角型青光眼是双眼发病,但典型的病例双眼进展不同步。

表格
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开角型青光眼:根据房水外流受阻机制进行分型*

类型

手段

示例

小梁

特发性

青少年型青光眼

阻塞

通过红细胞

血影细胞性青光眼

出血性青光眼

通过巨噬细胞

溶血性青光眼

黑色素瘤溶解性青光眼

晶状体溶解性青光眼

通过肿瘤细胞

青少年黄色肉芽肿

恶性肿瘤

太田痣

通过色素颗粒

剥脱综合征(青光眼囊片)

色素性青光眼

葡萄膜炎

通过蛋白

晶状体源性青光眼

通过药物

皮质类固醇性青光眼

其它手段

黏弹剂

玻璃体积血

结构变化

由于水肿

碱烧伤

虹膜炎或者葡萄膜炎引起小梁网炎

由于外伤

房角后退

由于眼内异物

铜沉着症

小梁后

阻塞

Schlemm管

Schlemm管阻塞(如被镰状红细胞)

Schlemm管塌陷

其他

升高的表层巩膜静脉压

颈动脉-海绵窦瘘

特发性表层巩膜静脉压升高

纵隔肿瘤

浸润性眼病(甲状腺相关性突眼)

球后肿瘤

上腔静脉阻塞

*临床实例引用;并非包含所有青光眼。

改编自Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, 编辑。2.St. Louis, Mosby, 1996, p.720; with permission.

原发性开角型青光眼的危险因素包括:

非洲人患者的青光眼神经损伤更加严重,发病早,致盲率高出6~8倍。

病理生理

眼压可以升高或者在正常范围。

高眼压性青光眼

三分之二的青光眼患者出现眼压升高 (> 21 mm Hg) 。房水引流不足,而睫状体的房水生成正常。不存在已明确的机制(如继发性开角型青光眼)。继发性机制包括发育异常,外伤引起的瘢痕,或者感染、脱落的虹膜色素颗粒(如色素播散综合征)或者异常的蛋白沉积物(如假性剥脱综合征)阻塞流出通道等。

正常眼压或者低眼压性青光眼

至少有三分之一的青光眼患者眼压处于正常范围,但是出现典型的青光眼性视神经损害和视野缺损。这些患者更加易于发生血管痉挛性疾病(如偏头痛、雷诺症现象),提示血管功能异常造成视神经血供不足在这类患者的视神经损伤可能起一定作用。发生在平均范围眼压的青光眼亚洲人中更常见。

症状和体征

早期原发性开角型青光眼症状少见。通常只有在视神经出现显著萎缩时患者才能感觉到视野缺损,双眼视野不对称性缺失是造成自知症状出现晚的原因之一。但是,也有一部分患者存在主诉症状,如下方视野缺损时走楼梯失足、阅读时感到有部分文字的缺失,或者在疾病的早期过程中驾车有困难。

眼科检查发现有房角镜检查前房角开放、特征性视盘形态改变和视野缺损。眼压可以升高或者处于正常范围,但是视神经损伤严重眼的眼压总是高于对侧眼。

视神经外观

视神经乳头(即视盘)正常情况下呈纵径稍长的圆形,中央凹陷形成视杯。盘沿是指视杯边缘与视盘边缘间的感觉神经组织,由视网膜神经节细胞的轴突组成。

特征性视神经形态改变包括

  • 杯:盘比增大(尤其是该比例随着时间的推移而增大)

  • 感觉神经盘沿变窄

  • 盘沿凹陷或切迹

  • 越过视盘边缘的神经纤维层出血(即Drance出血或线状出血)

  • 视杯纵向延伸扩大

  • 视网膜血管离开视乳头时屈膝成角(称为卡口征)

不管眼压是否升高或者视野是否出现损害,只要出现盘沿(视神经或视网膜神经纤维层)随时间进行性变窄时,即可诊断为青光眼,这一初始损害体征见于40-60%的病例。在另一些病例中,初始的青光眼损害体征是某些视野改变。

楔形暗区可能会进展,反映视网膜神经纤维层受损。

视野缺损

视神经损害造成的视野改变包括

  • 鼻侧阶梯(不超过水平分界线——上半视野和下半视野的水平状假想分界线)

  • 由生理盲点向鼻侧延伸的弓形(弓弧状)暗点

  • 颞侧楔形缺损

  • 旁中心 暗点

与之对比,视觉通路更近端(从外侧膝状体到枕叶)的损伤引起视野的象限性或者半侧损伤,因而其视野缺损不会超过垂直中间分界线。

诊断

  • 视野检查

  • 眼底镜检查

  • 中央角膜厚度和眼压的测量

  • 排除其它视神经病变

通过眼科检查可以提示原发性开角型青光眼的诊断,但是其它的视神经疾病(如缺血性病变,巨细胞病毒感染,维生素B12缺乏等)也可以出现类似的体征。

在诊断正常眼压性青光眼之前,可能需要排除下列因素:

  • 不准确的眼压值

  • 大幅度的日间眼压波动(造成间歇性的正常数值)

  • 病因已经解除了的青光眼视神经损害(例如,先前因使用皮质类固醇或葡萄膜炎等引起的眼压升高)

  • 间歇性闭角型青光眼

  • 其它眼部或神经系统疾病引起类似的视野缺损

中央角膜厚度测量帮助解释眼压测量的结果。

视盘照相和细致的视盘描绘有助于进一步的随访对比。随访频率可为数周至数月不等,根据患者的依从性、疾病的严重程度和对治疗的反应选择合适的随访周期。

治疗

  • 降低眼压20%~40%

  • 初期采用药物治疗(如:前列腺素衍生物:拉坦前列素或他氟前列素,β-受体阻滞剂如噻吗洛尔)

  • 有时需要手术治疗,如激光小梁成形术或者保护性的滤过性手术

青光眼造成的视力丧失不能恢复。治疗目的是通过降低眼压阻止进一步的视神经和视野的损害。眼压的靶值应该比治疗前测量值或发生青光眼损害时的眼压水平降低20%~40%。一般青光眼损伤越严重,眼压需要降的越低以避免进一步损害。如果视神经损害仍然处于进展状态,目标眼压应该进一步降低,并且开始采用额外的治疗措施。

最初的治疗通常采用药物控制,然后是激光治疗,如果仍不能达到目标眼压可以进行切口性手术治疗。如果眼压特别高,患者不愿意或不能坚持使用药物治疗,或者目前就有明显的视野损害,手术可以是初始的治疗。

药物治疗

有多种降压药物可供选择({blank} 用于治疗青光眼的药物)。优选使用局部降压药物。最常应用的是前列腺素衍生物,其次是β-受体阻滞剂(尤其是噻吗洛尔)。其它药物包括:选择性α2-肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂和胆碱能激动剂。口服碳酸酐酶抑制剂同样有效,但是因为药物副作用使应用受到限制。

使用局部抗青光眼药物,应嘱患者滴药后轻轻闭眼,同时压迫泪小点以减少药物的全身吸收,避免不良反应,尽管这些方法的效果还存在争议。滴眼液直接滴入结膜内有困难的患者,可以将药物滴在鼻内侧靠近内眦处,然后通过头部朝向患眼轻轻转动使药物流入该眼。

通常情况下,为判断降眼压效果,临床医生在一只眼(单眼试验)或两只眼睛开始给药。

表格
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用于治疗青光眼的药物

药物

剂量/频次

眼部作用机制

评价

前列腺素衍生物(局部用药)

贝美前列素

睡前一滴

增加葡萄膜巩膜途经房水引流,而不是传统(小梁网小管)途径房水引流功能

虹膜和皮肤色素增加

葡萄膜炎可能恶化

睫毛增长增粗

肌肉、关节和背部疼痛

皮疹

拉坦前列素

睡前一滴

他氟前列素

睡前一滴

曲伏前列素

睡前一滴

β-肾上腺素受体阻滞剂(局部用药)

噻吗洛尔

每次1滴,每天1–2次

减少房水生成;不影响瞳孔大小

全身不良反应(如支气管痉挛、抑郁、疲劳、困惑、阳痿、脱发、心动过缓)

可能隐匿发生,被患者认为是由于年龄增长或者其它原因造成

倍他洛尔

每次1滴,每天1–2次*

卡替洛尔

每次1滴,每天1–2次

左倍他洛尔

每次1滴,每天2次*

左布诺洛尔

每次1滴,每天1–2次*

美替洛尔

每次1滴,每天1–2次*

碳酸酐酶抑制剂(口服或者静脉用药)

乙酰唑胺

125~250mg口服,每日4次(或缓释胶囊500mg口服,每日2次)或者单剂500mg静脉注射

减少房水生成

作为辅助性治疗使用

引起疲劳,味觉异常,厌食、抑郁、感觉异常、电解质紊乱、肾结石和造血系统障碍

可能引起恶心,腹泻,体重下降

醋甲唑胺

25~50mg口服,每日2~3次

碳酸酐酶抑制剂(局部用药)

布林佐胺

每次1滴,每日2–3次

全身副作用少,但可引起口腔的异样味觉和(或)皮疹

多佐胺

每次1滴,每日2–3次

缩瞳剂,直接作用(拟胆碱药物;局部用药)

卡巴胆碱

每次1滴,每日2–3次

缩小瞳孔,增加房水外流

单用效果不如β-受体阻滞剂

深色素瞳孔的患者剂量可能需增加

干扰暗适应功能

毛果芸香碱

每次1滴,每日2–4次

缩瞳剂,间接作用(胆碱酯酶抑制剂;局部用药)

碘依可酯

每次1滴,每日1–2次

缩小瞳孔,增加房水外流

作用时间很长:不可逆抑制;能引起白内障和视网膜脱离;因极度缩瞳作用应避免用于闭角型青光眼;干扰暗适应功能

全身作用(如出汗,头疼,震颤,过度的唾液分泌,腹泻,腹部痉挛,恶心)可能更多于其它直接的缩瞳剂

仍然可以是人工晶状体眼的选择。

渗透性利尿剂(口服或者静脉用药)

甘油

1-1.5g/kg体重,口服(8~12小时后可重复)

提高血浆渗透压,增加液体向眼外引流

用于急性房角关闭(急性闭角型青光眼)

有全身不良反应

很少情况下会导致脑出血和急性失代偿性心力衰竭

中至重度肾衰患者无效

甘露醇

0.5-2.0g/kg体重,30~45分钟内静脉注射(8~12h后可重复)

选择性α2-肾上腺素受体激动剂(局部用药)

对氨基可乐定

每次1滴,每日2–3次

减少房水生成;可能增加葡萄膜巩膜途径房水引流;可能引起瞳孔散大

氨基可乐定的过敏反应和快速耐药性发生率高;溴莫尼定的上述反应发生率低,可能引起口干症状,禁忌用于< 2岁儿童。

全身作用(如高血压,心动过速)较非选择性制剂少见

溴莫尼定

每次1滴,每日2–3次§

*选择性β1-肾上腺素受体。

缩瞳剂很少使用。

不可逆;可能引起白内障;增加视网膜脱离风险。

§α2肾上腺素受体的选择性优于对氨基可乐定。

手术

原发性开角型和正常眼压性青光眼的手术治疗包括:激光小梁成形术,保护性的滤过性手术,以及只加强部分房水引流路径的手术。

氩激光小梁成形术(ALT):药物治疗无效或者不能耐受的患者可以首先选择氩激光小梁成形术。小梁网180°或者360°氩激光小梁成形改善房水流出易度。大约50%的患者在2~5年内由于眼压控制不良需要附加药物治疗或者手术治疗。

选择性激光小梁成形术(SLT)采用脉冲式倍频Nd:YAG激光。SLT和ALT早期疗效接近,但是SLT的后续治疗效果可能优于ALT。SLT也可考虑用于初始治疗。

保护性滤过性手术是最常用的滤过性手术。在巩膜缘处做一个小孔(小梁切除术),其上方覆盖部分厚度巩膜瓣控制房水由眼内流出到结膜下空间的流量,形成滤过泡。青光眼滤过性手术的不良反应包括白内障发生加快,眼压过低,以及围手术期的短暂性脉络膜上腔液体积聚(即脉络膜渗漏)。小梁切除术的患者眼内炎风险增加,应该指导患者在出现任何滤过泡感染(滤过泡炎)或者眼内炎(如视力变差,结膜充血,眼痛)的症状和体征时立即就诊。

部分巩膜厚度的滤过性手术其房水流出通路有保护,不像全层巩膜厚度的滤过形成的是前房和结膜下间隙之间直接引流。

在外路手术中(从眼球外部施行的方法),包括黏小管切开术,深层巩膜切除术,和小管成形术等,切除巩膜通道> 98%的厚度,留下弹力膜窗和/或Schlemm管的内壁及小梁网。通过使用粘弹剂(用于黏小管切开术)或微导管(用于小管成形术)扩张房水引流的Schlemm管。深层巩膜切除通常有赖于结膜滤过泡的形成。

在内路手术中(从眼球内部施行的方法),采用相应设备装置来除去小梁网(如内路小梁切除术)或旁路(如用一些支架手术)架于小梁网,在前房和积液管之间或者前房和脉络膜上腔建立直接的引流渠道。不形成滤过泡。

一般来说,与小梁切除术相比,这些手术似乎是更安全,但不那么有效。

关键点

  • 原发性开角型青光眼通常与升高的眼压相关,但正常眼压范围也可能发生。

  • 青光眼造成的视力丧失不能恢复。

  • 采用眼底镜检查,眼压测量和视野检查开始诊断评估。

  • 治疗目标是降低眼压20%~40%。

  • 初始采用局部用药(如前列腺素衍生物拉坦前列素或他氟前列素、β-肾上腺素受体阻滞剂噻吗洛尔)

  • 如果药物无效或视力丧失严重,考虑手术治疗。

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