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白内障

作者:

Leila M. Khazaeni

, MD, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 11月 2017| 内容末次修改日期 11月 2017
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(发育性或者先天性白内障,{blank} 先天性白内障。)

白内障是指晶状体的先天性或者退变性混浊。主要症状表现为渐进性、无痛性视物模糊。眼底镜结合裂隙灯检查可以明确诊断。治疗为手术摘除加人工晶体植入。

在全球范围内,白内障是致盲的主要原因。在美国,65~74岁的人群中几乎约20%患有影响视力的白内障。超过75岁人群中几乎每两人中有一人患有白内障。

晶状体混浊可以发生在不同的部位:

  • 中央晶状体核(核性白内障)

  • 晶状体后囊下(后囊下白内障)

  • 晶状体边缘(皮质性白内障) - 这些通常不会干扰中央视力

病因

白内障随年龄增长而发生。其他危险因素包括:

  • 外伤史(有时白内障可在数年后发生)

  • 吸烟

  • 饮酒

  • 暴露于X线

  • 源于红外线的热量

  • 全身疾病(如糖尿病)

  • 全身用药(如皮质类固醇)

  • 营养不良

  • 长期紫外线暴露

许多人除了年龄外没有其他危险因素。部分白内障是先天性的,与多种综合征和疾病相伴。

绝经后女性使用雌激素可能具有保护作用,但雌激素不应单独用于此目的。

症状和体征

通常白内障发展缓慢,病程可长达数年。早期症状可能有对比度降低、眩光(光源周围的光晕和星星闪烁,不是畏光),需照明度增加才看的清楚,以及黑色与深蓝色两色的分辨困难。随着白内障的进展,最终出现无痛性视物模糊。视物模糊的程度与晶状体混浊的部位和严重度有关。复视或叠影罕见。

核性白内障的远视力变得更差。白内障早期可能由于晶状体屈光指数的改变出现近视力的提高;老视的患者近视力可能暂时提高而阅读时不需要戴眼镜(第二视力)。

后囊下白内障的晶状体混浊与视力下降的程度不成比例,因为混浊位于入射光线交点部位。这种类型白内障的视力会因瞳孔缩小下降的更加明显(例如在明亮光照或者阅读时)。它们还更容易出现对比度下降以及眩光(光源周围的光晕和星星闪烁),尤其是在强光照射或者夜晚驾车汽车前灯照射时。

极少数情况下,白内障发生肿胀会将虹膜前推贴靠和阻塞小梁网房水引流,导致继发性闭角型青光眼和眼痛。

诊断

  • 裂隙灯检查和眼底镜检查

最好扩瞳检查来作出白内障的诊断。成熟期白内障表现为晶状体的灰色、白色或者棕黄色混浊。扩瞳后应用眼底镜在眼睛30cm远处检查眼底红光反射通常能够发现微小混浊灶。因为微小混浊灶在红光反射背景下呈现暗的缺损而凸显出来。大的混浊灶则可能完全阻碍了红光的反射。裂隙灯检查能够提供更多白内障的细节,包括混浊的性质、部位和程度。

经验与提示

  • 如果没有裂隙灯,用检眼镜距眼睛30cm进行扩瞳后的红光反射检查,可帮助辨别早期白内障。

治疗

  • 手术摘除白内障

  • 植入人工晶体

经常验光检查和更换眼镜有助于患者在白内障发展过程中维持有用的视力。偶尔,长时间散瞳(用2.5%去氧肾上腺素,每4~8小时1次)有助于提高中央混浊面积较小的白内障的视力。阅读时采用间接照明可以减弱瞳孔收缩,提高近距离工作的视力。

通常的手术指征包括:

  • 最佳矫正视力低于20/40(<6/12),或者伴有令人不适的光晕或星星闪烁的患者在眩光条件下视力明显下降(如看视力表时出现斜向的光线)。

  • 患者自觉视力影响日常生活行为(如驾车、阅读、爱好以及其他职业相关活动)。

  • 白内障摘除后可以出现有意义的视力提高(即视力下降的主要原因必须是由白内障所致)。

相对少见的手术指征包括白内障引起青光眼,或者因为白内障影响了需要定期检查眼底来处理的疾病比如糖尿病性视网膜病变和黄斑变性。早期白内障手术摘除没有益处。

白内障摘除和晶状体植入手术

白内障摘除手术通常在表面麻醉或局部麻醉和静脉镇静下完成。有3种摘除技术:

  • 白内障囊内摘除术:白内障和晶状体囊一并完整去除;这种术式很少使用。

  • 囊外摘除术, 术中较硬的晶状体核完整摘除,较软的皮质分成多个小块吸除。

  • 超声乳化术,术中较硬的晶状体核通过超声波分解,然后较软的皮质分成多个小块吸除。

超声乳化术切口最小,因此能以最快的速度愈合,通常是首选术式。飞秒激光可用于屈光激光辅助白内障手术,在超声乳化术前进行白内障手术的某些步骤。在囊外摘除(包括白内障超声乳化术)中,晶状体囊未被移除。

几乎都眼内植入塑胶或者硅胶人工晶体,以替代晶状体摘除后的光学聚焦能力。人工晶状体通常放置在晶状体囊的前面或者囊袋内(后房型人工晶体)。人工晶状体植入的部位也可以在虹膜前(前房型人工晶体)或附在虹膜上和瞳孔内(虹膜型人工晶体)。许多类型的虹膜型人工晶体由于术后并发症多,在美国已很少使用。较新的多焦点人工晶体,具有不同的聚焦区带,它能减少术后对眼镜的依赖。植入多焦人工晶体后患者偶尔会有眩光的症状,尤其是在低照明的情况下,还有对比度降低的问题。

术后护理和并发症

大部分病例术后需要使用局部抗生素滴眼液和皮质类固醇滴眼液(如1%醋酸泼尼松龙,每日4次),逐渐减量,持续至术后四周。也可以在手术结束时前房注入抗生素,减少术后局部用药的需求。几项大型对照研究显示,前房内抗生素可减少术后眼内炎的发生(1, 2)。患者术后几周内应该注意:睡眠时戴保护眼罩,应该避免Valsalva动作、提重物、过度前倾和揉眼。

白内障手术并发症很少见。并发症包括以下内容:

  • 术中:视网膜下出血,眼内容物驱逐到切口外(脉络膜上腔出血——很罕见但能导致不可逆性致盲),玻璃体脱出至切口外(玻璃体丢失),白内障碎片掉入玻璃体腔,切口灼伤,角膜内皮与后弹力层(Descemet膜)脱离

  • 术后第1周: 眼内炎 (眼内感染——很罕见但能导致不可逆性致盲)和青光眼

  • 术后第1个月:黄斑囊样水肿

  • 术后数月:大泡性角膜病变(白内障术中损伤角膜内皮细胞引起的角膜水肿), 视网膜脱离,和后囊膜混浊(常见,但可用激光治疗)

排除先前伴存的 弱视视网膜病变黄斑变性青光眼等疾病,95%的患眼术后获得20/40(6/12)或更好的视力。如果没有植入人工晶体,需要戴用接触镜或者高度数凸透镜矫正术后的高度远视。

治疗参考文献

  • 1.Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons, Dublin, Ireland.Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors.(白内障手术后预防术后眼内炎:ESCRS多中心研究结果和危险因素识别)J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.

  • 2.Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ.Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department.(加利福尼亚北部眼科的前房内抗生素应用制度,降低术后眼内炎发生率)J Cataract Refract Surg 2013;39:8-14.

预防

许多眼科专家建议使用防紫外线的眼镜或者太阳镜作为一种预防性措施。减少危险因素如饮酒、吸烟、皮质类固醇和控制血糖可以延缓发病。富含维生素C、维生素A和类胡萝卜素(菠菜和甘蓝菜这类蔬菜中含有)的饮食可能预防白内障。

关键点

  • 白内障可控制的危险因素包括暴露于紫外光;饮酒、吸烟和全身应用皮质类固醇;和血糖控制不佳。

  • 症状包括对比度降低、眩光(光源周围的光晕和星星闪烁)和最终视觉模糊。

  • 诊断要扩瞳进行检查。

  • 如果白内障引起的视力下降影响日常生活,引起严重眩光或达到一定严重程度(如最佳矫正视力低于20/40),通常表明应进行手术摘除和人工晶体植入。

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