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默沙东 诊疗手册

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角膜溃疡

作者:

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 12月 2016| 内容末次修改日期 1月 2017
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角膜溃疡是由于细菌、真菌、病毒或者棘阿米巴 Acanthamoeba侵犯角膜组织引起的角膜上皮缺损和组织炎症(并很快导致角膜组织坏死)。机械性损伤或者营养不良都可能诱发角膜溃疡。症状表现为进行性充血、异物感、疼痛、畏光感和流泪。诊断依靠裂隙灯检查、荧光素染色和微生物学检查。角膜溃疡应到眼科医生处就诊,紧急使用局部抗感染眼药治疗,常常需联合扩瞳药物。

病因

角膜溃疡有多种病因(见{blank} 角膜溃疡的病因)。细菌性溃疡(最常见于隐形眼镜佩戴者)可偶尔合并 单纯疱疹性角膜炎,并且依据细菌菌群的差异,可能导致疾病较为难治。随着病程进展溃疡表现多样性。棘阿米巴 Acanthamoeba引起的溃疡(最常见于隐形眼镜佩戴过程中接触了受污染的水)和真菌(最常见于植物性外伤)感染造成的角膜溃疡病情隐匿但是持续性进展;而 绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa(几乎仅见于隐形眼镜佩戴者)引起的角膜溃疡进展迅速,导致病变深而广泛的角膜坏死。佩戴角膜接触镜入睡或者角膜接触镜消毒不充分可以导致角膜溃疡({blank} 接触镜 : 护理和并发症)。

表格
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角膜溃疡的病因

类型

案例

非外伤性角膜异常

大疱性角膜病变(如大泡破裂)

单纯疱疹性角膜炎 伴有继发的细菌性双重感染

干眼,原发性

干眼,继发性(如神经营养性角膜炎)

角膜擦伤

穿透性角膜外伤

角膜异物(很少见)

角膜接触镜(佩戴过夜和/或消毒不当时最常见)

眼睑异常

慢性睑缘炎

睑内翻

眼睑闭合不全(如由于兔眼症、周围面神经麻痹,外伤后眼睑组织缺损,或者眼球突出)

倒睫

营养缺乏

蛋白营养不良

病理生理

溃疡表现为角膜上皮的缺损和其下组织的炎症,并很进展为角膜基质的坏死。角膜溃疡恢复后留有瘢痕组织,引起角膜混浊和视力下降。如果不治疗,角膜溃疡可能出现多种并发症,如葡萄膜炎、角膜穿孔伴虹膜脱出、前房积脓、全眼球炎和眼球萎缩等。偶尔即使获得最好的治疗,尤其是延误进行的话,也可能会发生上述的并发症。角膜溃疡越深,症状和并发症越严重。

症状和体征

早期结膜充血、眼痛、异物感、畏光和流泪等症状可能比较轻微。

角膜溃疡早期为角膜上皮缺损,荧光素染色可着色,以及角膜浅层暗灰色、局限混浊灶。随后溃疡化脓和坏死形成中央凹陷的溃疡灶。角膜周围常有明显的结膜充血。病程长的患者从角膜缘长入血管(称为角膜新生血管)。角膜溃疡可以向周围角膜蔓延和(或)向深层蔓延。可发生前房积脓(即白细胞在前房内堆积)。

棘阿米巴Acanthamoeba角膜溃疡常常疼痛剧烈,可表现为短暂性角膜上皮缺损、多灶性角膜基质浸润,后期出现大的环形浸润灶。真菌性角膜溃疡比细菌性角膜溃疡病程更长,表现为致密的浸润灶,偶尔在浸润灶周围可以出现分散的孤立小病灶(卫星灶)。

诊断

  • 裂隙灯检查

诊断依靠裂隙灯检查,角膜出现浸润灶并且荧光素染色伴有上皮缺损时诊断为角膜溃疡。除了小的溃疡外,所有的溃疡都应该用一次性15号刀片,无菌抹刀,或细小镊子进行刮片培养(应由眼科医生操作)。刮片的显微镜检查可以明确棘阿米巴 Acanthamoeba

治疗

  • 初始采用经验性局部广谱抗生素治疗

  • 根据病原使用对应的抗生素治疗

不管何种病因的角膜溃疡治疗,最初应该用0.5%莫西沙星或者0.3-0.5%加替沙星治疗小的溃疡,大的病灶(尤其是接近角膜中央的病灶)应用加强浓度(高于库存浓度)的抗生素眼药水如15mg/mL妥布霉素和50mg/mL头孢唑啉。早期需要频滴(如每15分钟滴1次共4次,然后每1小时滴1次)。角膜溃疡严禁遮盖,因为遮盖造成光线暗、温度高的局部环境有利于细菌繁殖,而且影响局部药物应用。

单纯疱疹性角膜溃疡应用1%三氟尿苷,白天每2小时1次,总共9次;或者0.15%更昔洛韦每日5次;或者口服伐昔洛韦 1000 mg,每天2次,或阿昔洛韦400mg,每日5次(复发者每天3次),治疗14天。

真菌感染选用一种抗真菌滴眼液(如1%伏立康唑,5%纳他霉素或者0.15%两性霉素B),初始剂量为白天每1小时1次、夜晚每2小时1次。深部感染可能需要加用口服伏立康唑200mg每天二次,酮康唑每日400mg一次,氟康唑或者伊曲康唑都是先一次400mg,然后每日一次200mg治疗。

如果明确是棘阿米巴 Acanthamoeba感染,经典治疗方案为0.1%丙氧苯脒,0.175%新霉素,和0.02%聚亚己基双胍或0.02%洗必泰辅以1%咪康唑、1%克霉唑,或者口服酮康唑400mg每天一次,或伊曲康唑400mg一次,然后每日一次200mg治疗。滴眼液每1~2小时1次直到临床表现有所改善后逐渐减量至每天4次,持续数月直到所有炎症反应都已经缓解。目前聚亚己基双胍和洗必泰没有现成的眼科制剂,但药房可以专门配置。

所有的角膜溃疡患者,也可加用睫状肌麻痹药,如1%阿托品眼药水或者0.25%东莨菪碱眼药水,每日三次,以减少角膜溃疡的疼痛症状和减少虹膜后粘连。严重病例可能需要进行角膜感染上皮清创术甚至穿透性角膜移植术。依从性差的患者,或者面积大、位于中央,或者难治性角膜溃疡可住院治疗。非常有选择性的患者可以用皮质类固醇滴剂辅助治疗(例如醋酸泼尼松龙1%qid 1周,然后逐渐减量维持2至3周)。局部皮质类固醇并未改善瘢痕体征和最终视敏度。局部皮质类固醇确实可以显着减轻疼痛和畏光,并加速视力的恢复。由于存在轻度风险引起溃疡加重,所以只有当患者必须尽快恢复正常视功能需求(例如工作,驾车等)时,才会添加局部皮质类固醇激素。这种治疗只能由眼科医生开处方,并应限于临床和微生物学证据显示对抗微生物治疗有良好反应并且可以严密随访的患者。

关键点

  • 引起角膜溃疡的原因包括角膜感染(包括佩戴角膜接触镜)、眼外伤、眼睑异常和营养缺乏。

  • 溃疡可伴角膜周围充血和前房白细胞堆积(前房积脓)。

  • 除了最小的溃疡外所有溃疡均应做病原体培养,通常由眼科医生进行。

  • 治疗通常包括频繁的(如全天候每1到2小时)使用局部抗微生物药物。

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