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默沙东 诊疗手册

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角膜移植

(角膜移植物;穿透性角膜移植术;内皮移植术)

作者:

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 12月 2016| 内容末次修改日期 1月 2017
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指证

以下情况需要施行角膜移植:

  • 重建角膜正常结构(如替换穿孔的角膜)

  • 缓解难治性疼痛(如大疱性角膜病变角膜大泡反复破裂引起的严重异物感)

  • 针对药物治疗无效的角膜病变(如严重的、无法控制的真菌性角膜溃疡)的治疗

  • 改善角膜光学特性以提高视力(如角膜溃疡后瘢痕;Fuchs角膜营养不良或者白内障术后水肿引起的角膜混浊;遗传性角膜基质营养不良中不透光异常角膜基质蛋白沉积引起的混浊;发生于圆锥角膜的角膜不规则散光)

最常见的指证为:

  • 大泡性角膜病变(人工晶状体眼、无晶状体眼、Fuchs角膜内皮营养不良)

  • 重复移植

  • 角膜炎,或角膜炎后(病毒性、细菌性、真菌性、棘阿米巴 Acanthamoeba性角膜感染或者穿孔)

  • 角膜基质营养不良

步骤

常规不需组织配型。不能使用可能患有传染性疾病的供体角膜。

角膜移植术可以在全身麻醉或者局部麻醉联合静脉镇静下进行。

术后眼局部应用抗生素要数周,而皮质类固醇要用数月。为了避免角膜移植术后眼部受到意外碰伤,患者需要佩戴眼罩、眼镜或者太阳镜。如果是角膜全层组织的移植(见于穿透性角膜移植术,PKP),视力恢复完全稳定需要约18个月的时间,因为角膜缝线拆除、伤口愈合等可能改变角膜屈光状态。。对于角膜基质是透明的,具有平滑的基质表面且规则的曲率,仅角膜内皮没有功能(例如,Fuchs营养不良,白内障手术导致的大泡性角膜病)的患眼,仅需要移植角膜内皮治疗。移植了角膜内皮组织(剥除后弹性层的角膜内皮移植术,DSEK,或者一种更新的后弹力层角膜内皮移植术DMEK),视力恢复完全稳定分别需要约6个月或者3个月的时间。许多角膜移植的患者佩戴硬性角膜接触镜早期即可获得较好的视力。

并发症

包括下列并发症:

  • 移植片排斥

  • 感染(眼内和角膜的)

  • 伤口漏

  • 青光眼

  • 移植片失败

  • 高度屈光不正(尤其是散光和/或近视)

  • 疾病复发(如单纯疱疹病毒感染、遗传性角膜基质营养不良)

移植片排斥的发生率通常<10%(如在早期大泡性角膜病变患者),但是高危患者(如化学伤患者)中可高达68%。排斥的症状包括视力下降、对光敏感、眼痛和眼红等。移植片排斥的治疗为局部皮质类固醇(如1%泼尼松龙,每小时1次),有时需要辅助球周注射(如曲安耐德40mg)。如果移植片排斥反应严重或者移植片功能即将丧失,需要口服皮质类固醇(如泼尼松1 mg/kg,每日1次),偶尔还需静脉应用(如甲基强的松龙3~5mg/kg,每日1次)。一般来说,排斥反应消退,移植片功能可完全恢复。如果排斥反应异常严重,或者持续时间长或者反复多次发生,移植片可能最终丧失功能。可以再次施行移植手术,但是远期效果比初次手术差。如果移植片反复失败,可施行角膜假体(人工角膜)。

预后

远期成功率为

  • 在圆锥角膜、外伤性角膜瘢痕、早期大泡性角膜病变或者遗传性角膜基质营养不良等疾病>90%

  • 在晚期大泡性角膜病变,或者非活动期病毒性角膜炎等疾病为80%~90%

  • 在活动性角膜感染的病例为50%

  • 在化学伤或者放射性损伤的病例仅为0~50%

一般来说,角膜移植的成功率高与多个因素有关,包括角膜的无血管,前房是通过静脉而非淋巴引流。这些特性形成低剂量耐受(低剂量抗原持续暴露造成的免疫耐受)和一种积极的过程称为前房相关免疫偏离。前房相关免疫偏离抑制了眼内淋巴细胞和移植的眼内抗原的迟发超敏反应。另一个重要的因素是皮质类固醇包括局部和全身用药治疗移植片排斥的有效性。

角膜缘干细胞移植

角膜缘干细胞移植术是通过手术的方法替代角膜缘(角膜和结膜汇合处)的干细胞。宿主角膜缘干细胞通常位于这个位置。当宿主角膜缘干细胞受到疾病或损伤严重伤害无法恢复时,可以通过角膜缘干细胞移植术替代。

严重化学伤、Stevens-Johnson综合征和长期的接触镜佩戴时间过长等严重损害情况可能造成持久性无法恢复的角膜上皮缺损。这些缺损是由于角膜缘干细胞功能丧失、无法产生足够的角膜上皮细胞的缘故。未治疗的、长期未愈合的角膜上皮缺损易于发生感染,将导致角膜瘢痕和(或)穿孔。对于这种情况,由于角膜移植只是替代了中央区角膜而不是角膜缘,因此无效。需要角膜缘干细胞以产生新的角膜上皮细胞和恢复眼表的再生功能。

角膜缘干细胞可以从患者健侧眼或者尸体捐献眼球来移植。通过角膜缘的部分厚度切除术(即角膜缘的所有上皮和浅层基质)来祛除患者受损的角膜缘干细胞。再施行类似的部分厚度术,将供体的角膜缘组织缝合于预置好的植床上。供体角膜缘移植后需用全身免疫抑制剂。

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