默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

糖尿病的并发症

作者:

Erika F. Brutsaert

, MD,

  • Assistant Professor of Medicine
  • New York Medical College
  • Attending Physician
  • Westchester Medical Center, Department of Medicine, Division of Endocrinology

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

(参阅 糖尿病

糖尿病患者长期血糖控制不佳可导致多种病变,主要是血管并发症,累及小血管(微血管)及(或)大血管(大血管)。

血管疾病发病机制可能有:

  • 糖基化的血清和组织蛋白与晚期糖基化终产物形成

  • 超氧化物产生

  • 激活的蛋白激酶C----作为信号分子增加血管通透性并导致内皮功能障碍

  • 加速己糖胺生物合成和多元醇途径,导致山梨醇在组织内累积

  • 高血压和血脂异常常与糖尿病相伴发生

  • 动脉微血栓形成

  • 高血糖和高胰岛素血症的促炎和促血栓效应损害血管的自动调节

免疫功能受损是另外一个主要并发症,因高血糖可直接影响机体的细胞免疫。

微血管病变是形成以下3种糖尿病最常见、危害最大的临床表现的基础:

  • 视网膜病

  • 糖尿病肾病

  • 神经病变

微血管病变也可以明显减慢皮肤伤口的愈合,因此即使伤口很小,也可能发展成为深溃疡并且容易感染。采用强化治疗来控制血糖可以预防或延后很多上述的并发症,但并不能逆转已经存在的病变。

大血管病变 涉及到大血管的动脉粥样硬化,它可导致

免疫功能受损是另外一个主要并发症,因高血糖可直接影响机体的细胞免疫。糖尿病患者易发生细菌和真菌 感染

糖尿病视网膜病变

在美国,糖尿病视网膜病变是成人失明最常见的病因。其特征早期为视网膜毛细血管微动脉瘤(背景性视网膜病变)形成,以后则出现黄斑水肿和新生血管(增生性视网膜病变)。该病早期没有症状或体征,但是最终可发展成为视物模糊,玻璃体或视网膜脱落,以及部分或全部视觉丧失;病变的进展速度不尽相同。

筛查和诊断通过眼底检查来进行,1型和2型糖尿病患者均应定期(通常每年一次)筛查视网膜病变。早期发现和早期治疗是预防失明的关键。所有患者的治疗包括强化血糖与血压的控制。对于严重糖尿病性视网膜病变,全视网膜光凝治疗,有时需行玻璃体切除术血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂是一种新药,可用于治疗黄斑水肿,以及作为增殖性视网膜病变的辅助用药。

糖尿病肾病

在美国,糖尿病肾病慢性肾衰竭 的主要病因。其主要特征是肾小球基底膜增厚,肾小球系膜增生及肾小球硬化。这些变化导致肾小球内高压和GFR进行性下降。全身性 高血压可加速病程的进展。糖尿病肾病一般无明显症状,直至发生肾病综合征或肾衰。

诊断靠检测尿中白蛋白。一旦确诊糖尿病(以后每年一次)应监测尿微量白蛋白水平,以便早期发现糖尿病肾病。通过蛋白检测:尿样白蛋白肌酐比或者24小时尿白蛋白含量。若尿白蛋白肌酐比值> 30 mg/g,或尿白蛋白含量为30~300 mg/24h提示中度升高的蛋白尿(以前称为微量白蛋白尿)和早期糖尿病肾病。白蛋白排泄 > 300mg/天,被认为是严重增加的蛋白尿(以前称为巨蛋白尿)或明显的蛋白尿,意味着更严重的糖尿病肾病。通常,只有当蛋白质排泄超过300~500mg/天时,尿液试纸才是阳性的。

治疗方法为严格控制血糖和血压。建议在出现蛋白尿的早期症状时,即用ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂来控制高血压,以预防肾病进展,因为这类药物可以降低肾小球内的血压,从而起到肾脏保护效果。这些药物都没有一级预防(即在没有白蛋白尿的患者中使用)可以获益的证据。

糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是微血管病变所致的神经缺血,高血糖对神经元的直接作用,及细胞内代谢异常损害神经功能的结果。该病变有多种类型,包括:

对称性多发性神经病变最为常见,主要影响手足远端(呈手套、袜子样分布);表现为感觉异常,感觉迟钝,触觉、振动觉、本体感觉或温度觉的丧失。在下肢,这些症状可导致足部对不合脚的鞋和不适当的承重所造成的创伤感觉迟钝,从而引发足部溃疡、感染,或骨折,不全脱位,错位或者足部正常结构的破坏(Charcot关节)。小纤维神经病变的特征为疼痛、麻木及温度觉消失,而振动觉和本体感觉正常。患者容易出现足部溃疡和神经性关节退化,自主神经病变的发病率较高。大纤维神经病的主要特征是肌无力、振动觉和位置觉缺失、深层肌腱反射缺如。足内肌萎缩和足下垂是常见的。

自主神经病变可导致体位性低血压,运动受限,静息时心动过速,吞咽困难,恶心呕吐(胃轻瘫引起),便秘和腹泻(包括倾倒综合征),大便失禁,尿潴留和尿失禁,勃起功能障碍和逆行射精,以及阴道润滑度下降等。

神经根病变 最常累及L2近端至L4神经根,引起下肢疼痛、无力和萎缩(糖尿病性肌萎缩),或T4近端至T12神经根,引起腹痛(胸廓多神经根病变)。

脑神经病变累及第3对时可出现复视,上睑下垂,和瞳孔不等,若累及第4或第6对脑神经,则出现运动麻痹。

单神经病变可导致手指无力与麻木(正中神经),或足下垂(腓神经)。糖尿病患者也易出现神经压迫症状,如腕管综合征。单神经病变可同时出现在多个部位(多发性神经炎)。上述症状主要发生于老年人,数月后可自然缓解。

对称性多发性神经病变可通过检测到感觉缺失和踝反射减退来诊断。单纤维尼龙丝轻触觉检查提示轻触觉消失的患者发生足部溃疡的风险最大( 糖尿病足筛查.)。此外,可将一个128赫兹音叉置于第一足趾的背侧,以此评估振动觉。

肌电图和神经传导速度检查适用于所有类型的神经病变,有时也用于排除其他原因造成的神经症状,如并非由糖尿病引起的神经根病变和腕管综合征。

神经病变的治疗涉及多个方面,包括控制血糖、定期足部护理以及疼痛管理。严格的血糖控制可减轻神经病变。缓解症状的治疗方法有局部应用辣椒膏,服用三环类抗抑郁药(如丙咪嗪)、SSRI类药物(如度洛西汀)、抗惊厥药(如普加巴林、加巴喷丁)。感觉消失的患者应该每天检查足部,以便及时发现足部的微小损伤,防止其发展成为危害肢体的感染。

糖尿病足筛查.

用10-g单丝触觉测量器触碰双足的特定部位,稍用力直至纤维弯曲。该方法可提供恒定的、可重复的轻触觉刺激,(通常为10 g压力)用以监测触觉的变化。记录双足的测定结果,有感觉为(+),无感觉为()。

糖尿病足筛查.

大血管病变

大血管动脉粥样硬化是糖尿病特征性的高胰岛素血症、血脂异常和高血糖症的结果。表现为

诊断有赖于病史和体格检查;筛查试验如冠状动脉钙化评分的作用正在发生演变。治疗方法主要是严格控制动脉粥样硬化的危险因素,如控制血糖、血脂、血压, 戒烟,以及每日服用阿司匹林和ACE抑制剂。对血糖,血压,血脂等多重危险因素进行综合管理可有效地降低心血管事件的发生率。与微血管病变相比,仅强化控制血糖已被证明可降低1型糖尿病风险,但对2型糖尿病无效。

心肌病

目前认为,糖尿病性心肌病由多种因素引起,包括心外膜粥样硬化,高血压和左心室肥大,微血管病变,血管内皮及其自主功能障碍,肥胖及代谢紊乱等。患者由于左室收缩及舒张功能受损而发生心衰,特别是心肌梗死后更容易发生心衰。

感染

由于高血糖对粒细胞和T细胞的功能有不良影响,血糖控制不良的糖尿病患者较易发生细菌及真菌感染。糖尿病患者感染危险性增加,其中最常见的是黏膜皮肤的真菌感染(如口腔及阴道的念珠菌病)以及足部的细菌感染(包括骨髓炎)后者可因下肢的血供不足和糖尿病性神经病变而加剧。高血糖是手术部位感染的明确危险因素。

其他并发症

糖尿病足(皮肤改变、溃疡、感染和坏疽)常见,可归因于糖尿病血管病变,神经病变和相关的免疫抑制。

糖尿病患者罹患某些风湿性疾病的风险增加,包括肌肉梗塞、腕管综合征、Dupuytren挛缩、粘连性滑囊炎及指端硬化。患者也可以出现与糖尿病视网膜病变无关的眼部疾病(如白内障、青光眼、角膜擦伤及视神经病变);肝胆疾病(如非酒精性脂肪肝[脂肪变性和脂肪性肝炎],肝硬化、胆囊结石);皮肤病(如癣、下肢溃疡、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死、糖尿病性硬皮病、白癜风、环状肉芽肿和黑棘皮病[ 胰岛素 抵抗的一种体征])。此外,抑郁症和痴呆也较常见。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部